單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術的初步體會

占平，張繼峰

（廣東省東莞市中醫院，廣東 東莞 523000）

0 引言

在普通外科，成人腹股溝疝是一種常見疾病[1-2]。其發病主要與恥骨肌孔缺損、腹壁肌肉強度減小、腹內壓力升高等因素相關，其臨床癥狀表現為可復性包塊和疼痛等[3]。手術治療是該病最有效的治療方法。其手術治療方式的發展過程大概如下：傳統開放腹股溝疝修補術、開放腹股溝疝無張力修補術和腹腔鏡腹股溝疝修補術等[4-5]。腹腔鏡手術因有操作視野清晰和切口小等優勢，現已為廣大醫師和患者所接受。自2008年 Filipovic-Cugura等[6]報道了首例SIL-TEP以來，國內多家醫療單位也進行了該術式的嘗試。我科在熟練掌握常規腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術的基礎上，于2019年開始開展單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術，并獲得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。病例選擇標準：CT或彩超初步診斷的單側腹股溝斜疝成年患者。排除標準：難復性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝或復發疝；患者有腹腔鏡手術禁忌證。2019年2月至2020年12月我科一共開展單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術6例。皆為男性，左側1例，右側5例。年齡32～70歲，平均體質量指數（19.18～28.42）kg/m2。手術主刀皆為相同一位腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術經驗豐富的醫師。無發熱、無腹痛、無切口感染、無陰囊血腫和能夠下床活動為出院標準。術后3個月隨訪。

1.2 手術方法。氣管插管全身麻醉。患者平臥位，腹腔鏡顯示屏位于患側腳外下方，術者和扶鏡手位于疝氣對側。于臍下（1.0 cm處）正中線做一縱切口，長約3.0 cm（圖1）。切口皮膚和皮下組織，在腹白線偏患側1.0 cm處縱行切開腹直肌前鞘，向外側牽拉腹直肌，適當游離腹直肌和后鞘之間間隙，置入康基腔鏡保護套（直徑約4.5 cm），套上康基單孔PORT（圖2），連接二氧化碳氣體，壓力維持約14 mmHg。此時患者體位調整為頭低足高。放入10 mm+30°腹腔鏡，用超聲刀在弓狀線下緣下沿著腹膜前筋膜表面游離膀胱前間隙，內下界到達恥骨聯合，下界到達恥骨梳下2.0 cm處。外側見疝囊位于腹壁下血管外側。在內環口外側切開腹膜前筋膜，沿著腹膜游離Bogros間隙，外側界達髂前上棘投影處。向下、內側游離內環口及部分疝囊。檢查疝內容物回納腹腔后，用7號絲線于內環口處結扎，并部分切斷疝囊。向頭側牽拉腹膜，同時游離精索及腹膜，至離內環口約6.0 cm為止。充分止血后，將Kugel補片（12.0 cm×8.0 cm）放入創建好的間隙并展平，覆蓋整個恥骨肌孔。補片上緣達內環口上緣2.0 cm。用醫用膠水固定補片（圖3）。檢查創面無活動出血或積液。拔出康基腔鏡保護套。用可吸收線縫合腹直肌前鞘和皮下組織，醫用膠水粘合切口皮膚。術畢，無菌紗塊包扎切口。

圖1 切口

圖2 PORT

圖3 補片

2 結果

6例單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術皆順利完成。患者順利出院。術中，出血少，無中轉加孔，無中轉開放，無腹腔臟器損傷，也未術區留置引流管。術后，患者無切口脂肪液化或感染，無陰囊血腫，無慢性疼痛，也無疝復發等并發癥。切口瘢痕少且小，患者滿意。患者一般特征及手術情況見表1。

表1 單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術患者的一般特征及手術情況

3 討論

手術治療是成年人腹股溝疝最有效的治療方式[7]。傳統開放腹股溝疝修補術通過縫合肌腱和肌肉提高腹壁強度。這就易于導致患者術后腹股溝區慢性疼痛不適[8-9]，且術后疝復發率高。開放腹股溝疝無張力修補手術需要在非直視下拓展腹膜前間隙以放置補片，容易出現腹膜或血管損傷。隨著醫療器械的升級和手術技術的發展[10]，腹腔鏡腹股溝疝修補術出現，克服以上開放術式的缺點；它療效好，切口小，安全性高，從而被廣泛運用于疝的臨床治療中。腹腔鏡腹股溝疝修補術又可分為兩種，一種是腹腔鏡經腹腔腹股溝疝修補術，另一種是腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術。前者需進入腹腔并縫合腹膜，容易出現術中腸管損傷和術后腸管粘連。后者無需進入腹腔也不需縫合腹膜，但前期穿刺三個Trocar建立操作間隙比較費時。

初步研究結果表明，除了有術中出血少、切口小以及并發癥少等[11]優勢外，我科單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術還有以下幾個優點：

（1）切口脂肪液化和感染幾率小。腹腔鏡手術采取經臍切口者出現切口脂肪液化及感染率較高。我科單孔手術方法中，切口避開相對有菌的臍部，而且切口在直視下快速切開，皮下組織切緣整齊，這就大大減低切口脂肪液化和感染幾率。

（2）腹壁下血管損傷幾率小。常規三孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中，在弓狀線上的空間較小，主操作空的器械進出時容易損傷腹直肌下的腹壁下血管。我科單孔手術方法中，切口保護套可以保護弓狀線上腹壁下血管；保護套的下緣就是弓狀線，所以創建氣體操作空間后，直接開始分離膀胱前間隙。

（3）腹腔臟器損傷的幾率小。我科單孔手術方法能在直視下快速切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，游離腹直肌后間隙，置入單孔操作平臺，連接氣體，建立初步氣體操作空間。這避免了常規三孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中Trocar盲穿導致腹腔損傷臟器的可能。

當然，單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術的難點在于操作器械相互干擾，出現筷子效應。為克服此難點，我科前期先開展單孔腹腔鏡闌尾切除術和單孔腹腔鏡膽囊切除術，積累經驗。我科總結出一個技巧：操作醫師盡量把輔助孔器械的操作演變為前推或后拉這兩個動作。這樣就可以避免輔助孔器械左右擺動干擾主操作孔器械的操作。

綜上所述，在有單孔腹腔鏡操作（單孔腹腔鏡闌尾切除術或單孔腹腔鏡膽囊切除術）和常規三孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術經驗基礎上，單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術操作比較容易被掌握，療效好，安全可靠。