分析去大骨瓣減壓術治療顱腦外傷的臨床療效

盧學先

（深圳市龍華區人民醫院，廣東 深圳 518109）

0 引言

重型顱腦外傷患者因顱內組織被損傷或繼發出現血腫從而導致顱內壓快速升高，對患者生命直接夠成威脅，顱內壓增高如得不到及時解決，嚴重情況下直接危急患者生命[1]。因此在選擇治療方案時，應從病情各個方面進行綜合評估，選擇一種目前國內外學者公認較為有效減壓效果好且并發癥發生率低的去骨瓣減壓方法。為進一步對比不同治療方案的臨床療效，本研究以64例重型顱腦外傷患者為研究對象，對去大骨瓣減壓開顱手術及傳統去骨瓣開顱減壓兩種治療方案展開討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取深圳市龍華區人民醫院2019年4月至2020年4月收治的重型顱腦外傷64例，64例患者受傷至手術時間1～10 h，平均（6.341.21）h，GCS術前評分5～12分，其中35例5～8分，29例9～12分。將其均分為對照組與觀察組各32例，對照組中女11例，男21例，年齡20～68歲，平均（55.439.42）歲，致傷原因：2例高空墜落、3例重物擊打、21例車禍、6例摔傷。損傷類型：4例合并腦干損傷，19例合并硬膜下血腫及腦挫裂傷，9例合并硬膜外血腫。32例患者中15例中線移位5～10 mm，17例中線移位≥10 mm。觀察組中女7例，男25例，年齡20～69歲，平均（55.789.29）歲，致傷原因：3例高空墜落、2例重物擊打、21例車禍、6例摔傷。損傷類型：5例合并腦干損傷，21例合并硬膜下血腫及腦挫裂傷，6例合并硬膜外血腫。32例患者中17例中線移位5～10 mm，15例中線移位≥10 mm。對比兩組患者年齡、性別、致傷原因及損傷類型分布上對比差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：患者經CT檢查符合重型顱腦外傷診斷標準；GCS評分在5～12分；瞳孔開始散大到手術開始時間均＞1.5 h；患者及患者家屬知情且同意，自愿簽署知情同意書。排除標準：其他嚴重合并疾病患者。

1.2 方法

對照組：32例患者行傳統骨瓣開顱減壓術，操作如下：患者采取全麻，手術開始即鉆孔安置顱內壓監測。于患側顳部或者血腫部位為中心切口，去除尺寸為6 cm×8 cm骨瓣，清除顱內血腫，徹底止血，安置引流管后縫合修補硬腦膜[2]，縫合手術切口。

觀察組：32例患者行全麻后接受去大骨瓣開顱手術，操作如下：

（1）手術開始即鉆孔安置顱內壓監測。手術切口：選擇大骨瓣切口，以患側耳屏前方1 cm為切口起始點向耳上弧形向后轉向前上切至頂結節，再由內上側至頂骨中線旁2 cm處沿前方平行走刀切至額部發際內后方。

（2）骨瓣選擇采用游離骨瓣，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3 cm，骨窗尺寸：10×12 cm～12×15 cm，視野內可見額葉、頂葉、顳葉及中顱窩顳外側顱底部，得以充分減壓。

（3）單純硬腦膜外血腫的清除，硬腦膜張力及ICP高，應該剪開硬腦膜減壓。

（4）對硬腦膜下及腦內血腫清除：以顳前部為起點，“T”字弧形切口硬腦膜，便可進行清除硬腦膜下及腦內血腫[3]。

（5）硬腦膜縫合、縫合切口：確認徹底止血后，進行硬腦膜修補及減張縫合，腦張力過大時可采用顳肌筋膜縫合[4]?？p合切口及留置外引流管。

1.3 觀察指標。①術后2 d、術后4 d、術后6 d、術后8 d顱內壓數值；②臨床療效：以GOS評分為參考，分為良好（可正?；謴凸ぷ?，CT檢查血腫清除、中線無明顯偏移）、中殘（生活自理能力基本恢復伴有部分精神障礙，CT顯示基本正常）、重殘（無生活自理能力，意識呈清醒狀態，CT顯示部分好轉）、植物生存（持續昏迷狀態、呈植物狀態，癥狀無改善甚至加重）、死亡（無生命體征）五個等級，對應GOS評分分別為5分、4分、3分、2分、1分；③并發癥發生情況：外傷性腦膨出、腦梗死、腦脊液漏、腦口疝切、外傷性癲癇、顱內感染、腦積水等發生病例數。

1.4 統計學分析。本研究采用統計學軟件SPSS 21.0，其中“（±s）”用于計量資料輸入，以“%”錄入計數資料。計量資料及計數資料的檢驗分別為t檢驗、χ2檢驗，以P＜0.05表示具有統計學意義，P＞0.05表述無統計學意義。

2 結果

2.1 術前術后顱內比對。數據統計結果顯示，觀察組顱內減壓效果明顯優于對照組，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組術前術后顱內壓變化對比（±s）

表1 兩組術前術后顱內壓變化對比（±s）

組別 例數 術前 術后2 d 術后4 d 術后6 d 術后8 d觀察組 32 35.38±4.62 24.13±3.21 20.53±3.38 17.49±3.57 15.39±4.14對比組 32 35.72±5.15 30.03±3.05 28.18±3.12 25.61±4.38 23.11±1.28 t-0.2779 7.5374 9.4078 9.9858 10.0778 P-0.7891 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

2.2 兩組7個月后臨床療效對比。兩組患者經不同手術方法治療后，觀察組術后死亡率6.25%明顯低于對照組25%，在恢復良好、中殘、重殘及植物生存發生率上對比差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組療后7個月臨床療效對比[n(%)]

2.3 并發癥發生情況。對比兩組發生情況得出，觀察組并發癥發生率低于對照組，組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

重型顱腦外傷所引起的神經遞質產生及分泌障礙都有可能危害患者生命安全，同時傷后顱內壓增高，是導致病情惡化致死的主要原因，保守治療根本無法控制顱內壓增高的腦疝，醫學上常通過開顱去骨瓣減壓救治。手術一方面對壞死腦組織進行清理，以此清除顱內占位減壓；另一方面同時去骨瓣，擴大顱腔容積，達到進一步降低顱內壓，保護生命中樞的目的[5]。傳統骨瓣減壓以血腫部位骨窗進行血腫清除為主要目的，但對于腦組織腫脹減壓的問題難以解決，原因在于骨瓣大小不夠、離顱低位置較高，減壓不夠充分、減壓效果比不上大骨瓣減壓，不能更加有效減壓腦疝對生命中樞腦干的壓迫，不能較好提高手術治療效果。而大骨瓣骨窗尺寸可達12×15 cm，相對于傳統骨瓣開顱選取6×8 cm骨瓣，手術視野更佳，在保護腦組織的同時，也可進行腫脹的清除。大骨瓣骨窗大，有效擴大顱腔容積，充分有效減壓解決腦腫脹，更為重要的是骨窗達中顱底，腦干得以減壓，緩解腦疝達到救命的目的。研究結果顯示，觀察組顱內壓下降幅度遠遠大于對照組（P＜0.05），去大骨瓣減壓更為充分有效。

綜上所述，在綜合因素影響之下，觀察組患者在保證其他治療效果的同時，進一步提升了顱內減壓效果，死亡風險也明顯降低。