大數據共性分析模型在病種費用控制中的應用

張儉，陳莉莎，謝飛林，廖紅霞，顏日陽，劉洪偉

（河源市中醫院 醫務科，廣東 河源 517000）

0 引言

按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大數據優勢所建立的完整管理體系，發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分類，在一定區域范圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平與臨床行為規范，可應用于醫保支付、基金監管、醫院管理等領域[1]。2020年10月份，國家醫保局下發《關于印發國家醫療保障局按病種分值付費Diagnosis-Intervention Packet（DIP）技術規范和病種目錄庫（1.0）的通知》[2]要求，對所有定點醫療機構的醫?；颊唛_展按病種分值付費進行結算。而在河源市2019版本醫保分值庫中股骨粗隆間骨折的分值中，手術分值為424分，每分單價約為47.88元。按2019年至2020年期間167股骨粗隆間骨折（股骨骨折切開復位內固定術）的人均費用為38342元，實際的住院費用與醫保資金返還醫院的分值費用相差甚遠，導致患者醫藥費用較高，醫保資金消耗大，處于虧損狀態，舉步維艱。因此，研究一種切實可行的應對按病種分值付費的控費策略，控制病種費用，減輕患者負擔，醫院開源節流，維持醫保經費良好運行勢在必行[3]。在先行研究中，國內諸多學者對此進入了深入研究，認為關鍵是控制各種費用的因子以及權重系數，從而更好控制成本與費用，以及為醫保資金運營管理提供參考。目前，醫院病種費用管理的研究主要有：袁淑婷等[4]的兩種病種成本測算方法的對比實證研究，基于患者收費情況測算成本核算；趙彩蓮等[5]的基于DRG醫保付費的膀胱疾患住院費用分析，運用E-CHAID算法的決策樹模型，建立膀胱疾患的DRG分組方案和費用標準，基于本土化的樣本數據對DRG精細化分組方案及醫保支付標準進行驗證和優化[5]。上述研究理論無疑對病種費用研究提供了研究方向以及深度[6-7]，本文試從從大數據方向及病種共性項目使用方面探討，研究簡單可行，指標獲取方便，費用靈活控制的病種費用控制模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年1月至2020年12月，167例編碼為（S72.1）股骨粗隆間骨折并行股骨切開復位內固定術的病例。提取的數據包含病案號、姓名、住院天數、總費用、主要診斷、主要手術、開具的收費項目規格、單價、項目次數等數據，使用Excel工具建立數據庫。167例患者的平均費用所需要的11個收費項目組成數據作為對照組，基于大數據分析模型，附加使用率60%得到的11個收費項目組成數據作為實驗組。兩組項目組成相同，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 研究方法。對照組為直接提取167例患者費用，依據總費用除以總人數方法，得到人均住院費用38342元。再根據38342元的項目組成情況，選取335項小收費項目，分類至11項大收費項目，收集每個組別的費用頻率及占比數據，見表2。

表2 費用總額及分類結果

實驗組為采用透視表數據歸類合并以及轉換，數值區域以具體收費次數為主，項目未開的顯示為0，并計算167個病例中，開具每個項目的平均數，由于病種數據中存在偏差較大數據，因此在留存數據中，選擇去掉最大值最小值10%的平均數，開展項目平均數、開展項目使用率等作為主要計算指標[8]。依據醫保返還20301元，約占70%患者報銷金額，預估病種總費用為29001元。按每個收費大類開展的百分比進行費用組合，進而根據60%使用率的標準將費用限制在29001元進行費用定額定項目，最后得到該病種11個大項的費用及占比，見表3。

表3 占比60%以上項目匯總結果

實驗組模型計算方法X、a、F通過模型X＝Σ（X1，X2，…Xm），設m=60%（使用率超過60%的標準），由于a為價格，F為項目開具的校正后的人均次數，兩者之和amfm為該項目的合計費用。而m的條件設定為（0～1），即項目使用率，最高100%，最低0%。每個小項目amFm進行匯總，得到每個收費項目的費用，再通過Xn得到大類的總費用，最后根據X=Σ（X1，X2，…Xm）設m=60%（使用率超過60%的條件），得到病種費用之和。

1.3 統計學分析。采用SPSS 21.0統計分析軟件，計數資料（每個項目費用頻數在總費用中的占比）采用R＊C卡方檢驗，當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

基于大數據分析模型的實驗組控費后費用項目占比明顯優于對照組的費用項目占比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 項目費用占比表[n（%）]

續表4

3 討論

3.1 材料類分析（包含治療、檢查、手術用耗材）。167個股骨粗隆間骨折（股骨骨折切開復位內固定術）患者中，材料類費用一共有22項小類目。而60%以上使用率的項目主要為鎖定釘、克氏針、鎖定螺釘等手術必備用品。在本類項目中，胰島素筆式注射器、負壓引流護創材料、功能重復的鎖定螺釘、髓內釘、接骨板等需要被排除在方案內容外。

3.2 藥品類分析（包含西藥、中成藥、中草藥）。167個股骨粗隆間骨折（股骨骨折切開復位內固定術）患者中，一共有376項藥品類小類目。在這些藥品費用中，保留了駁骨片、去傷片、止痛片等活血化瘀止痛等術后康復理療的藥品，排除人血白蛋白、止痛膏、用糜蛋白酶等輔助性、預防性用藥、功能重復且單價較高的藥品。依據使用率納入的標準，進一步壓縮藥品費用空間，從而達到降藥比、精準用藥的目的，有利于控費結余醫保資金的作用[9]。

3.3 病種費用計算方式分析

3.3.1 模型優點：在167個股骨粗隆間骨折（股骨骨折切開復位內固定術）患者所有收費項目的基礎上，依據大數據項目共性，對每個項目進行使用率統計，結合臨床實際，根據使用率對費用項目進行挑選和病種費用控制，排除非必要且收費昂貴的收費項目，達到客觀系統評價費用組成的目的[10]。對比醫保公布的病種分值，能有效對醫保資金進行控制，轉虧為盈。并且該模型，能有效規避病種項目費用設置過程中，耗材、藥品使用的主觀性問題，避免價格昂貴、功能不突出且功能重復的收費項目。另一方面，如需要增加收費項目，可參照該大數據病種共性使用模型，按照使用率高低，進行納入和排除[11]。

3.3.2 模型缺點：在模型提取、運算、項目挑取的過程中，也發現存在以下困難，如同類耗材較多，需要挑選性價比較高、通用性的耗材。而在藥品項目選擇上，雖然能較好控制西藥、成藥的使用，但是對中藥的選擇，由于患者辨證施治的方法不一樣，對中藥的選擇需較大的空間。并且收費項目數據整理上，需要一定數量的常見病種，具有大數據的特征才可以整理成病種共性分析模型；而開錯項目，漏開項目等行為，這對數據的精確性、共線性等具有一定影響[12]。

綜上所述，基于大數據共性分析模型的病種費用管理不僅在各項成本費用的控制上更具與操作性，在按病種分值的適應上也更具有實用性，并且可以依據使用率的調整適應分值的調整，有效控制成本費用，減輕患者負擔，有效提高醫保資金的使用效率。在醫院運營管理、醫保資金管理等方面，提供了新的研究方向，也為醫院科學、合理設定病種費用控制方案提供了參考。