2種不同溫度沖洗液對微血管減壓術中三叉-心臟反射發生率及相關結局指標的影響

卞春 許勤 馮建萍

(1.南京醫科大學護理學院,江蘇 南京 211103 ；2.南京醫科大學附屬無錫第二醫院，江蘇 無錫 214002；3.南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029)

三叉-心臟反射(Trigemino-cardiac reflex，TCR)是指在牽拉或刺激三叉神經分布區域時導致機體突發的心率減慢和血壓下降，甚至心跳驟停，有時伴有呼吸暫停或胃腸蠕動過強，在停止刺激或使用藥物以后可以恢復至正常水平[1]。TCR最早由Schaller等[2]進行首次報道，在國內外均有報道[1,3]。在三叉神經中樞及其分支周圍手術的發生率為8%～18%，以橋小腦角手術最為常見[4-5]。TCR發生的機理認為是三叉神經介導的交感神經刺激和副交感神經刺激的共同作用[6]，例如牽拉三叉神經機械刺激或者燒灼顱底硬腦膜的溫度刺激，突發、強烈和持續的刺激都容易誘發TCR[1]。而目前國內大多數臨床手術中，依舊使用室溫(22～25°C)的無菌生理鹽水直接沖洗腦組織[7]，這個溫度相對于核心體溫37°C明顯降低。有國外研究[8-9]顯示，冷刺激中會誘發潛水反射(diving reflex，DR)的發生，導致機體的心率減慢。同樣，DR作為TCR的一種亞型，冷刺激也會誘發中心型TCR[10]。所以國外手術常使用加溫至37°C的生理鹽水沖洗顱腔[11]，但因設備技術限制，很難在手術中將沖洗液溫度精確控制在37°C。另外，相對于其他部位手術不同，神經外科手術的傳統理念是應用亞低溫治療。國外醫院在進行開顱動脈瘤夾閉術中會將患者體溫控制在32～35°C以保護血管和神經[12]。但研究[13]認為，當體溫降至34°C以下時，機體凝血功能會發生改變，血小板功能減低，增加出血概率。因此，本研究擬在微血管減壓術中使用加溫至34～37°C的無菌生理鹽水進行手術沖洗，探討是否能降低術中TCR的發生率，優化相關結局指標。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月-2020年12月在南京醫科大學第一附屬醫院和南京醫科大學附屬無錫第二醫院行微血管減壓術的360例患者，使用隨機數字表法分為2組，根據術中使用沖洗液的溫度不同分為對照組(室溫22～25°C)180例和觀察組(加溫至34～37°C)180例。納入標準：(1)年齡≥18周歲的患者。(2)術前通過薄層MRI掃描，確診為原發性三叉神經痛(Trigeminal neuralgia，TN)或原發性面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)的患者，并明確有責任血管。(3)采用側臥位后乙狀竇入路行微血管減壓術。(4)接受全身麻醉且美國麻醉醫師協會分級Ⅰ-Ⅱ級(American society of anesthesiologists,ASA Ⅰ-Ⅱ)。患者知情并同意參與本研究。排除標準：(1)有心、肺、腎等功能發生障礙和其他全身性器質性疾病患者。(2)竇性心動過緩并對阿托品不敏感的患者；(3)手術開始前體溫>37.3°C或<36°C的患者。剔除標準：(1)手術時間過長或過短的患者(>240 min或<80 min)。(2)術中出血過多(>500 mL)的患者。本研究通過本院倫理委員會批準。實際過程中剔除16例因手術時間過長或出血過多的患者，最終對照組納入171例，觀察組納入173例。2組患者的性別、年齡、住院號、手術方式、術前診斷等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

注：*為t值。

1.2方法 2組患者手術均在全身麻醉下進行，采用側臥位，均采用患側枕下后乙狀竇入路，暴露手術區后，明確責任血管后，則將血管與神經分離后使用心臟滌綸補片棉墊開。

1.2.1對照組 手術當日常規開啟手術間無菌層流，設置手術間溫度22～25°C，濕度30%～60%。手術中，使用注水球吸取室溫的無菌生理鹽水進行術中沖洗。

1.2.2觀察組 手術間溫濕度設置同對照組。手術前一日將瓶裝的無菌生理鹽水放入37°C的恒溫箱中進行保溫處理；手術中準備好經過低溫等離子滅菌的保溫杯和溫度計各1個。術中，當手術醫生準備要沖洗時，將恒溫箱中加溫的生理鹽水倒入無菌保溫杯中保溫，沖洗時使用注水球吸取加溫的生理鹽水進行術中沖洗。每次沖洗前，器械護士使用溫度計測量保溫杯中水溫，若低于34°C時則直接用去更換為37°C的生理鹽水。

1.3觀察指標

1.3.1TCR發生情況 TCR判定標準：根據術中出現心率減慢及平均動脈壓下降，與基線值相比超過20%。基線值取手術切皮開始至分離三叉神經分布區之間血壓和心率都較平穩時期所測平均數值，平均動脈壓=舒張壓+(收縮壓-舒張壓)/3，排除麻醉因素及血管活性藥物可能引起的血壓波動。TCR 的發生及其次數由麻醉醫生和主刀醫生分別獨立進行判斷，若2名醫生意見存在分歧，則由第3名醫生再次判斷作為校正[1]。

1.3.2術后并發癥情況 術后由管床護士每日到床邊了解患者術后恢復情況，如有相關并發癥(如頭痛、聽力下降、面癱、腦脊液漏、皰疹、顱內感染、面部抽搐等)，則立即匯報管床醫生處置，并如實記錄在術后病程記錄內。頭痛判定：患者主訴頭痛，區別手術切口疼痛(Visual analogue scale，VAS)評分>1分判定為頭痛，≤1分為頭痛好轉。顱內感染判定：手術后30 d內，出現頭痛發熱，體溫≥38°C，經腰大池穿刺引流留取標本送檢培養結果顯示有細菌繁殖等證據。

1.3.3沖洗液量 由器械護士從注水球刻度直接讀取，記每次沖洗液的量，記錄總和。

1.3.4出血量 出血量=吸引瓶內液量(由麻醉醫生和巡回護士同時查看)-沖洗液量+腦棉吸血量(大小2 cm×8 cm，每塊被血液完全浸濕的腦棉以2 mL計算)。

1.3.5術前、術后體溫 手術前由麻醉醫生從患者一側鼻腔置入一次性鼻咽溫探頭至鼻咽部并連接到麻醉監護儀，深度以患者鼻尖至甲狀軟骨距離為準，分別記錄手術開始切皮前(T0)以及手術結束時(T1)患者的鼻咽溫。

1.3.6血液相關指標 手術開始切皮前(T0)與手術結束(T1)時，由麻醉醫生從有創橈動脈抽取2mL動脈血，各進行一次有創動脈血氣分析，記錄血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和血細胞壓積(Hematocrit，HCT)和乳酸值(lactate，values)。

1.3.7手術時間及住院時間 記錄患者具體手術時間及住院時間。

1.4統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件，術中TCR發生率、術后并發癥發生率采用組間卡方檢驗比較。2組患者的手術時間、手術沖洗量、手術出血量、手術前后體溫比較以及動脈乳酸值比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者TCR、沖洗液量、出血量及術后并發癥比較 見表2。

2.22組患者手術前后血液相關指標比較 見表3。

2.32組患者手術時間和住院時間比較 見表4。

表4 2組患者手術時間和住院時間比較

3 討論

3.1加溫沖洗液可以降低TCR的發生 術中發生TCR不僅可能造成患者突發術中心跳驟停，還會導致橋小腦角手術患者術后聽力損害以及垂體瘤手術患者垂體功能恢復異常[1,14]，增加患者住院時間和經濟負擔。如何在術中減少TCR發生的危險因素，避免TCR的發生是臨床手術團隊需要思考的問題。本研究結果顯示，2組患者手術持續時間和術中沖洗液量相近，術中出血量也相近，可能與手術本身持續時間較短、出血量較少有關，但對照組共有17例患者術中發生了TCR(9.94%)，其中，記錄到2次在剛使用注水球沖洗手術野1min內發生了TCR。而觀察組僅有7例患者術中發生了TCR(4.05%)，低于對照組(P<0.05)。說明術中沖洗液的溫度和中心型TCR的發生有密切的關系，低溫的沖洗液是引起TCR發生的重要原因。使用加溫的沖洗液可以有效降低MVD術中TCR的發生率。

3.2加溫沖洗液可緩解患者術后的頭痛 使用無菌生理鹽水沖洗顱腔是手術中保持手術視野清晰的最常用的方法，目前國內臨床上普遍使用室溫的生理鹽水直接沖洗。但是室溫(22～25°C)的生理鹽水相對于人體的核心體溫37°C是偏低的，有研究[11]顯示，使用30°C的生理鹽水1 000 mL沖洗腦組織可以使大腦溫度下降1.1～2.1°C，而使用室溫的生理鹽水會使大腦溫度下降更多。神經外科手術中使用室溫的生理鹽水沖洗不僅可能會誘發TCR的發生，還會誘發腦血管痙攣(Cerebral vasospasm，CVS)[15-16]，導致患者術后頭暈、頭痛以及下床的時間延長。在本研究中，觀察組術后頭痛時間短于對照組，也論證了加溫的沖洗液可以減少神經外科手術中腦血管痙攣的發生，緩解術后因腦血供減少而引起的頭痛，提高患者手術后的舒適度。

3.3加溫沖洗液可降低術后并發癥發生 大量的室溫生理鹽水沖洗會降低患者的體溫，導致患者出現術中低體溫，增加復蘇期躁動和術后切口感染的風險[17]。在本研究中，2組患者術中低體溫發生率差異雖無統計學意義，但對照組有3例發生了術中低體溫而觀察組未發生。此外，排除顱內感染的發熱患者，觀察組術后發熱率為6.36%，低于對照組的12.87%(P<0.05)，表明2組患者術后炎癥反應差異有統計學意義。在腦代謝方面，術畢動脈血氣乳酸值對照組高于觀察組，表明低溫沖洗液會增加術中腦無氧代謝，導致機體乳酸值增加。術后其他并發癥方面(顱內感染、短暫聽力下降、面癱、面部皰疹等)2組相近，需要進一步擴大樣本量進行驗證。這些結果都提示：MVD手術中使用加溫至34～37 °C的沖洗液，其手術的安全性要高于使用室溫的沖洗液。

綜上所述，在微血管減壓術中使用加溫至34～37°C的生理鹽水沖洗可以降低術中TCR的發生率，減少大腦的無氧代謝率，降低患者術后頭痛持續時間，提高患者手術的舒適度和安全性。