神經導航引導下全神經內鏡手術治療顱內腫瘤的效果分析▲

吳先良 鄧忠勇 黃 俏 梁 斗 許德榮

(梧州市工人醫院神經外科，廣西梧州市 543001)

顱內腫瘤是神經外科的常見病、多發病，其臨床表現以頭痛、頭暈、神經功能損害為主，手術風險大，預后相對不佳。因而探究如何快速明確診斷及提高治療效果具有重大意義[1]。傳統神經外科手術主要根據頭部CT或MRI結合骨性標志確定腫瘤位置及設計手術入路，誤差較大。神經導航系統是目前微創神經外科最主要的輔助工具，神經導航的核心包括圖像處理和精準定位兩個部分，其憑借電腦圖像處理和手術器械追蹤定位技術，能輔助醫生優化手術入路、精確操作范圍[2]。目前顯微技術及內鏡技術是神經外科最主要的治療手段。顯微技術是傳統的手術技術，應用廣泛，但存在明顯的視野死角，對顱內腫瘤難以全切除；而神經內鏡的術野更開闊，照明更好，可抵近觀察顱內腫瘤，更利于顱內腫瘤切除。神經導航引導下全神經內鏡手術符合微創手術的要求，是現代神經外科的主要發展方向。本研究在神經電生理監測協助下，采用神經導航引導下全神經內鏡手術切除顱內腫瘤，取得良好的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡7～73歲；(2)均明確診斷為顱內腫瘤且需外科手術治療；(3)無凝血功能障礙及其他絕對手術禁忌證；(4)無其他嚴重基礎疾病，能耐受手術。排除標準：(1)高齡(>75歲)及腦疝；(2)存在明確的手術禁忌證；(3)中途放棄治療；(4)不愿配合本研究者。根據納入/排除標準，選擇2017年1月至2020年8月梧州市工人醫院神經外科收治的顱內腫瘤患者100例，所有患者術前均經增強MRI或CT及術后病理明確診斷，采用拋硬幣法將患者分為兩組。對照組50例，男22例、女28例，年齡7～72(50.0±6.8)歲；腫瘤類型：星形細胞瘤18例，腦膜瘤15例，垂體瘤7例，膠質母細胞瘤5例，聽神經鞘瘤3例，三叉神經瘤等2例；病程2個月至6年，平均(4.0±1.8)年；腫瘤直徑1.0～6.0(3.0±1.7)cm。觀察組50例，男23例、女27例，年齡8～75(50.0±5.7)歲；腫瘤類型：星形細胞瘤19例，腦膜瘤14例，垂體瘤8例，膠質母細胞瘤5例，聽神經鞘瘤2例，三叉神經瘤等2例；病程5個月至5年，平均(4.0±1.6)年；腫瘤直徑1.5～7.0(3.0±1.5)cm。兩組病例顱內腫瘤位置均呈現多樣化。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤類型、腫瘤直徑等資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會同意并備案，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用傳統顯微外科手術治療。根據術前CT或MRI等影像學資料及顱腦解剖學初步判斷腫瘤的位置，并以此制訂手術方案。手術采用傳統骨瓣開顱，視腫瘤位置不同而采用不同的手術入路及手術方式。應用蛇牌牽開器及腦壓板牽開腦組織，在顯微鏡下小心分塊切除腫瘤，術中小心保護腫瘤周圍的腦神經及血管，顯微鏡下盡量切除腫瘤，然后充分止血。常規回納大骨瓣行顱骨修補后關顱。術后予抗感染、預防癲癇發作及防治并發癥等處理。

1.2.2 觀察組 采用神經導航引導下全神經內鏡手術治療。術前將患者MRI/MRA/CT/DTI/DWI等影像學數據導入神經導航軟件系統(復旦數字醫療FDIM Excelim-04型)，然后進行多模態融合成像，術前設計好手術入路，做好手術計劃，術中盡量避開神經功能區、神經纖維束和大血管等。手術切口及骨窗視腫瘤位置及大小而定，常規懸吊及切開硬腦膜，然后應用神經導航再次確定腫瘤位置及調整手術入路，盡量避開主要功能區并在腦溝腦回間進入，必要時切開腦皮質進入。再應用蛇牌牽開器及腦壓板牽開腦組織至腫瘤表面，形成手術通道，置入神經內鏡(Rudolf-XL300)。在全神經內鏡下最大限度切除顱內腫瘤，術中應用神經電生理監測，盡量避免損傷瘤周的神經和血管，小心切除腫瘤后常規關顱。術后處理同對照組。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者手術時間、術中失血量、術后神經功能受損情況。(2)所有患者術后3 d復查增強MRI或CT，比較兩組患者顱內腫瘤全切率；所有患者術后隨訪6個月以上，比較兩組患者死亡率、復發率。(3)采用格拉斯哥預后量表[3](Glasgow Outcome Scale, GOS)評價兩組患者預后，GOS評分為1～5分，評分越高恢復越好。

2 結 果

2.1 手術時間及術中失血量比較 觀察組患者手術時間為(3.05±1.15)h，術中失血量為(340.0±78.0)mL；對照組手術時間為(6.60±1.35)h，術中失血量為(580.0±88.0)mL。兩組患者手術時間及術中失血量比較，差異均有統計學意義(t=2.000，P=0.048；t=2.040，P=0.044)。

2.2 術后神經功能受損情況比較 觀察組患者術后神經功能受損率(6.00%)明顯低于對照組(20.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后神經功能受損情況比較 [n(%)]

2.3 顱內腫瘤切除率、復發率、死亡率比較 術后3 d復查增強MRI或CT，觀察組患者顱內腫瘤全切除46例，全切率為92.00%；對照組顱內腫瘤全切除39例，全切率為78.00%，組間差異有統計學意義(P=0.05)。所有患者術后均隨訪6個月以上，觀察組顱內腫瘤復發6例(12.00%)，死亡0例；對照組顱內腫瘤復發14例(28.00%)，死亡1例(2.00%)。兩組顱內腫瘤復發率及死亡率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者腫瘤切除、腫瘤復發、死亡情況比較 [n(%)]

2.4 術后GOS評分比較 觀察組患者術后GOS評分為(4.00±0.14)分，對照組術后GOS評分為(3.42±0.16)分，兩組比較差異有統計學意義(t=19.290，P<0.001)。觀察組術后GOS評分分布優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后GOS評分比較 [n(%)]

3 討 論

顱內腫瘤是神經外科的常見病及多發病，其治療目前仍以外科手術切除為首選。而傳統顯微手術切除顱內腫瘤目前仍是基層醫院最主要的手術方式。顯微鏡手術已開展多年，技術成熟，手術效果明確，但是顯微技術由于光學原理的原因，操作時存在明顯的手術視野盲區，導致深部顱內腫瘤全切率相對偏低，腫瘤復發率相對偏高。隨著神經內鏡及相關手術器械的不斷進步，其在顱內腫瘤切除手術方面的應用范圍亦不斷擴大。相對于傳統顯微技術，神經內鏡具有手術創傷更小、手術視野更開闊、照明更理想、成像更清晰及更好的神經功能保護等特點。隨著神經導航技術的發展，術前將MRI/MRA/CT/DTI/DWI等影像學資料輸入導航系統，多模態下設計精準的手術入路，盡量避開重要神經功能區及神經纖維束，選擇大腦非主要功能區入路，同時術中應用電生理監測，盡量保護瘤周神經及血管，可明顯減少神經功能受損等并發癥。研究表明，神經導航引導下應用全神經內鏡手術治療顱內腫瘤，同時術中應用電生理監測，可明顯提高顱內腫瘤全切率，減少神經功能受損等并發癥[4-5]，能改善患者預后且安全有效[6-8]。

本研究中，觀察組患者顱內腫瘤全切率為92.00%，高于對照組的78.00%(P=0.05)，提示神經導航引導下全神經內鏡手術方式的腫瘤定位準確，手術創傷小，對腦組織牽拉輕，常僅需切開較小部分功能啞區皮質，可明顯提高腫瘤全切率；神經內鏡可抵近觀察，清晰暴露深部及死角處腫瘤，且術中可通過內鏡多角度、多方位、靈活觀察腫瘤內部及其周圍組織解剖結構，可最大限度切除腦腫瘤及保護瘤周的神經和組織。本研究結果顯示，觀察組術后GOS評分高于對照組，且評分分布優于對照組(均P<0.05)；觀察組術后神經功能受損率明顯低于對照組(P<0.05)，說明神經導航下全神經內鏡手術可明顯減少患者術后神經功能受損等并發癥，改善患者預后。究其原因，神經導航引導下全神經內鏡操作所需要的手術操作通道大大縮小，能可視化、全景化地觀察和評估術區情況，可充分暴露深部腫瘤病灶，明顯減少對腦組織的牽拉損害，神經功能得到最大限度的保護，更能凸顯微創優勢[9-12]。神經導航引導的全神經內鏡下手術能夠準確地避開重要的神經以及大血管區域，降低術中操作對腦神經及大血管造成的損傷，術后并發癥發生率低，有利于患者術后神經功能的恢復。

本研究中觀察組手術時間短于對照組，術中失血量少于對照組(均P<0.05)，提示采用神經導航引導下全神經內鏡手術方式可縮短手術時間，術中失血更少、手術效果更佳。這是因為神經導航聯合神經內鏡下手術常采用小骨窗開顱，開顱時間短、術中出血少、手術中對腦組織牽拉少，無需過度牽拉腦組織。另外本研究中兩組患者腫瘤復發率、死亡率差異無統計學意義(均P>0.05)，考慮顱內腫瘤預后與腫瘤部位及性質相關[13]。

綜上所述，神經導航引導下的全神經內鏡手術，能提高顱內腫瘤的全切率，減少術中失血，改善患者預后等。同時術中應用電生理監測，能明顯降低術后神經功能受損率。