超選擇性腎動脈栓塞術治療經皮腎鏡取石術后出血的臨床研究▲

黃輝兵 許 波 危淑文

(江西省撫州市第一人民醫院泌尿外科，江西省撫州市 344000)

復雜上尿路結石疾病在臨床上比較常見，患者最典型的臨床癥狀為腎絞痛與血尿，且常出現梗阻與感染并發癥，對患者腎臟功能造成一定危害。該病在臨床上多采用手術方式進行治療。與傳統開放取石術相比，經皮腎鏡取石術創傷小、術后恢復較快。但近年來，相關臨床經驗顯示[1-3]，經皮腎鏡取石術后患者極易發生出血并發癥，影響手術治療效果，威脅患者生命安全。因此進行有效止血對保護患者腎功能尤為重要。隨著醫學技術的不斷進步與發展，越來越多新型、有效的手術方式被臨床推廣，超選擇性腎動脈栓塞術可有效診斷患者腎出血情況，根據患者腎動脈大小選擇適宜的栓塞材料，從而采取有效措施，可以提高止血效果，改善患者出血癥狀。本研究進一步探討此種手術方式對經皮腎鏡取石術后出血患者的止血效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月我院收治的確診為腎結石，且接受經皮腎鏡取石術治療后出血患者60例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組男22例，女8例；年齡27～77(52.74±4.12)歲；結石直徑2.3～5.5(3.65±0.53)cm；結石位置：左側15例、右側13例、雙側2例。觀察組男20例，女10例；年齡28～78(53.00±4.00)歲；結石直徑2.2～5.5(3.85±0.55)cm；結石位置：左側14例、右側15例、雙側1例。納入標準：(1)所有患者均已采用經皮腎鏡手術進行治療，且術后3 h至17 d內，出現出血癥狀；(2)患者出現腰背部疼痛、間斷肉眼血尿且血壓與血紅蛋白水平顯著下降等臨床癥狀；(3)所有患者均知情本次研究且已簽署知情同意書。排除標準：(1)有凝血功能障礙患者；(2)有精神類疾病或者意識障礙患者。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 經皮腎鏡取石術的治療方法 術前行超聲或CT檢查，充分了解腎臟及周圍組織器官的結構，避免異位臟器的損傷。采用CT定位穿刺點，然后直接向腎集合系統穿刺。穿刺點位于患側第10肋間至第12肋下腋后線至肩胛線之間的區域，穿刺經后組腎盞入路，方向指向腎盂，穿刺上、下組腎盞時，需注意避免發生胸膜和腸管的損傷。腎穿刺通道用筋膜擴張器擴張，通過激光、氣壓彈道擊碎結石后將其排出。術后放置雙J管。

1.2.2 經皮腎鏡取石術后出血的治療方法

1.2.2.1 對照組 給予保守治療。予患者常規術前準備，若患者病情穩定，對其進行腹部血管成像檢查，判斷具體出血位置、是否有迷走腎動脈發出、腎動脈走行等情況；若患者有腎功能不全、休克癥狀，對其進行補液、糾正休克、利尿等處理。對有出血癥狀者予反復輸血、止血藥物及絕對臥床等保守治療。如保守治療無效，則轉超選擇性腎動脈栓塞術治療。

1.2.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予超選擇性腎動脈栓塞術。術前治療同保守組，手術步驟如下：股動脈穿刺時采用改良Seldinger技術，腎動脈造影時采取5F的C2導管，經造影確認患者的出血動脈，選擇微導管超選擇插管，進入靶動脈內進行栓塞，根據所使用的具體導管直徑、患者出血血管情況選擇栓塞劑材料[4-7]。一般情況下，若5F導管可置入靶血管時，應采用帶毛彈簧鋼圈進行栓塞，之后選擇明膠海綿粉對栓塞進行補充；若導管無法到達靶血管，需使用微導管超選擇插管，并給予明膠海綿粉進行栓塞。對于腎動脈末梢出血患者，應采用尖吻蝮蛇血凝酶1 U聯合5 mL生理鹽水，經微導管進行反復灌注(2～3組)，灌注結束10～15 min后，對其腎動脈進行造影，保證患者出血部位的血管已經閉塞，對比劑外溢征象消失之后，拔出導管。手術結束后，根據患者具體情況進行補液、利尿處理，對患者生命體征進行觀察，對患者腹部體征、造瘺管及導尿管引流液顏色進行仔細觀察。密切監測患者血常規、尿常規、腎功能等指標。

1.3 觀察指標 對比兩組患者治療時間、出血量；觀察并比較兩組患者治療前后血紅蛋白、血細胞比容、血肌酐水平；對患者進行3個月的隨訪，每月復查一次，記錄不良反應發生率。

2 結 果

2.1 治療時間、出血量比較 觀察組患者的治療時間較對照組短，出血量較對照組少，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療時間、出血量比較 ()

2.2 治療前后血紅蛋白、血細胞比容、血肌酐水平比較 治療前，兩組患者血紅蛋白、血細胞比容、血肌酐水平差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組血肌酐水平均較治療前顯著降低，且觀察組降低幅度較對照組明顯；兩組血紅蛋白及血細胞比容水平均較治療前顯著升高，且觀察組升高幅度較對照組明顯，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血紅蛋白、血細胞比容、血肌酐水平比較 ()

2.3 隨訪結果 隨訪3個月，30例對照組患者中有15例患者經保守治療后無效，取石術后出血嚴重，經選擇性腎動脈栓塞術治療后均無礙；期間共有18例出現嘔吐、腰部疼痛等不良反應，不良反應發生率為60.0%(18/30)。30例觀察組患者中未見血尿復發、腎膿腫等癥狀，腎功能也未見惡化；期間共有9例出現嘔吐、腰部疼痛等不良反應，不良反應發生率為30.0%(9/30)。兩組不良反應發生率比較差異有統計學意義(χ2=5.455，P=0.018)。

3 討 論

經皮腎鏡手術因其對患者造成的創傷小、術后恢復快等優勢被臨床廣泛應用，但此種手術方式術后極易導致患者出現出血并發癥。究其原因，手術過程中使用的穿刺針、筋膜擴張器等都會對患者動脈造成一定損傷，如鞘置入時會對其邊緣小血管造成損傷。此外，筋膜擴張器置入過深、結石角度過大等都會造成損傷，最終引起出血癥狀，且出血癥狀易反復發生，若未及時進行有效的處理，對患者身體健康與生命安全都會造成極為不利的影響[8-10]。超選擇性腎動脈栓塞術，主要是在患者受傷區血管末端插入超選擇導管，可有效減少、控制患者出血情況，避免正常腎實質受損，此種手術方式可以對出血血管進行精確定位，然后施行止血措施，可對患者腎功能起到保護作用[11]。在對患者進行腎動脈栓塞手術過程中，常使用金屬彈簧圈與明膠海綿材料，其中金屬彈簧圈是一種永久性栓塞材料，主要對較大管徑動脈、動靜脈瘺進行栓塞；明膠海綿是一種短效的栓塞劑，將其灌注血管內之后，機械性栓塞動脈、吸納紅細胞，填塞在海綿狀框架內，使得血管內血小板發生聚集、纖維蛋白出現沉積，形成血栓，以起到栓塞血管的效果。金屬彈簧圈與明膠海綿粉聯合使用可進一步增強栓塞效果。

對于細小的腎動脈出血患者，使用明膠海綿栓塞效果顯著，可以有效進行止血，但對于較大的腎動脈出血患者，此種材料療效不佳，可能會對其動靜脈瘺栓塞造成肺栓塞。因此，選擇尖吻蝮蛇血凝酶藥劑十分必要。尖吻蝮蛇血凝酶的主要成分是從中國尖吻蝮蛇屬毒蛇液中進行分離所得的酶性止血劑，主要用于各種出血、血小板減少性疾病、出血癥的輔助治療，還可用于手術前預防、減少手術部位出血和防止術后出血等[12-14]。對患者應用尖吻蝮蛇血凝酶可以使其血管收縮、促進凝血酶原向凝血酶轉變，對血小板聚集具有顯著提高作用。此種藥物與明膠海綿相同，對于細小血管出血患者的止血效果顯著，但對于較大管徑血管出血的患者，其療效并不十分明顯。為使止血效果更佳，應根據患者具體情況、術者臨床經驗，選擇最為適宜的材料[15]。

本研究對經皮腎鏡取石術后出血原因進行剖析，可能導致出血的原因是患者腎功能異常且存在結石體積較大、數量較多，間接延長了手術時間，雖然經皮腎鏡取石術是一種微創手術，但它仍然有一定的侵入性和風險，因此有并發出血傾向。本研究結果顯示，相比保守治療，行超選擇性腎動脈栓塞術治療可縮短治療時間，出血量也較少，不僅利于患者康復，同時可保障預后。本研究中，治療后兩組患者血肌酐水平較術前顯著降低，血紅蛋白、血細胞比容水平則表現為升高，提示兩種治療方法均有一定療效，但觀察組患者的效果更明顯，且不良反應發生率也較低(均P<0.05)。曾有學者[16-17]報道，應對經皮腎鏡碎石取石術后出血的患者實施保守治療，若治療4 h顯示無效，則需立刻行超選擇性腎動脈栓塞治療。而本研究中，對照組患者行保守治療6 h后，出現短暫止血現象，而后有極大可能再次出血。而觀察組患者行超選擇性腎動脈栓塞治療，大部分患者均一次性止血，極少部分再出血。對此筆者建議，除了對經皮腎鏡取石術前、術后的護理工作給予重視外，出現嚴重術后出血的患者的治療需視患者實際情況制訂個性化方案，盡早開展治療工作。對于術后輕度出血現象可進行保守治療，同時密切觀察是否有再出血情況，如若有2次以上出血，且血紅蛋白呈降低趨勢，需對其展開超選擇性腎動脈栓塞治療。

綜上所述，對經皮腎鏡術后出血患者進行超選擇腎動脈栓塞術治療，可以明確患者出血部位及出血情況，從而進行針對性止血處理，術后可使其腎功能得到恢復，對腎功能具有保護作用。根據患者具體情況選擇適宜材料，可以提高一次性栓塞成功率，且術后不良反應發生率較低，安全有效，應用價值顯著，值得臨床推廣應用。