神經內鏡手術治療基底節區高血壓腦出血的效果觀察

蒙貴仕

(賓陽縣人民醫院神經外科，廣西賓陽縣 530400)

高血壓腦出血屬于較常見的危重癥之一，是高血壓嚴重并發癥的一種，多發于中老年人，常表現為頭痛劇烈、嘔吐、語言障礙、偏癱、失禁及意識障礙等癥狀，嚴重者甚至昏迷或窒息，對患者生命安全造成嚴重威脅[1]。在高血壓腦出血患者中近70%屬于基底節區出血，主要來源于豆紋動脈破裂[2]。基底節區高血壓腦出血致殘率及致死率較高，臨床上主要以清除血腫、降低壓迫反應為主要治療目的。血腫清除的關鍵在于減少細胞凋亡或損傷，改善患者神經功能缺損或昏迷程度，提高其生存質量[3-4]。常規手術及神經內鏡手術是臨床治療腦出血的常用術式，兩者的手術效果存在一定差異，故本研究將92例基底節區高血壓腦出血患者作為研究對象，對比分析神經內鏡手術與常規手術的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取我院2019年6月至2020年9月收治的92例基底節區高血壓腦出血患者，采用隨機盲選方式分為試驗組(n=46)與對照組(n=46)。試驗組男女比例為25 ∶21，年齡52～75(62.49±3.17)歲，入院腦出血量表(Intracerebral Hemorrhage Scale，ICHS)評分為(2.76±0.79)分，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分為(8.17±1.89)分，血腫量(48.62±8.14)mL；對照組男女比例為26 ∶20，年齡53～76(63.17±3.24)歲，入院ICHS評分為(2.72±0.75)分，GCS評分為(8.28±1.94)分，血腫量(48.94±8.16)mL。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)經檢查符合基底節區高血壓腦出血的診斷標準；(2)無手術禁忌證；(3)經患者家屬確認后簽訂知情同意書并經醫院醫學倫理委員會審批。排除標準：(1)拒絕簽訂知情同意書；(2)合并有多器官嚴重器質性疾病；(3)患有精神疾病，無法配合治療；(4)腦疝晚期。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行常規手術治療。術前實施氣管插管后靜脈輸注異丙酚、舒芬太尼等麻醉藥物進行全身麻醉。根據影像顯示選取血腫最大層標記中心點，于距離血腫最近處做10～25 cm切口，切開頭皮分離皮下組織，打開大骨窗，將硬腦膜剪開，利用穿刺針對血腫腔實施穿刺，待回抽有積血后擴大穿刺部位，利用吸引器采取低負壓將血腫緩慢清除，并用生理鹽水對血腫腔反復沖洗，檢查血腫徹底清除后實施雙極電凝止血，注意不要損傷正常腦組織，對于滲血創面予明膠海綿壓迫止血，仔細檢查無出血點后留置引流管，逐層縫合切口。

1.3.2 試驗組 行神經內鏡手術治療。術前實施氣管插管后靜脈輸注異丙酚、舒芬太尼等麻醉藥物進行全身麻醉。根據影像顯示將距離血腫最近的位置或選擇無神經功能區沿神經走向平行面作為手術入路點，開顱，做一直徑3 cm的骨瓣，將硬腦膜切開后利用帶芯內鏡鞘對血腫腔進行穿刺，利用吸引器采取低負壓將積血緩慢吸出。利用鏡鞘管將內鏡送入血腫腔并置入觀察鏡，在完全可視條件下將血腫徹底清除，用生理鹽水反復沖洗血腫腔，在觀察鏡下檢查出血點，并采用雙極電凝止血，對于滲血創面實施明膠海綿壓迫止血，仔細檢查無出血點后留置引流管，關顱。

1.4 觀察指標 (1)觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、血腫清除情況及再出血情況。(2)通過GCS評分評定患者昏迷程度，分值為3～15分，分數越高表示昏迷程度越輕；采用美國國立衛生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分評定兩組患者神經功能缺損程度，總分30分，分數越高表示神經功能缺損越嚴重。(3)統計兩組患者臨床療效，評定標準：患者臨床癥狀徹底消失，運動能力基本恢復，日常生活可自理為優；患者已脫離生命危險，臨床癥狀有所改善，運動能力較差，需家屬協助其打理日常生活為良；患者未完全脫離生命危險，臨床癥狀未發生變化或加重，無法自主運動，喪失自理能力為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。(4)統計兩組患者并發癥發生情況，包括顱內感染、靜脈血栓、肺部感染。

2 結 果

2.1 手術時間、術中出血量、血腫清除率及再出血率比較 試驗組患者的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，血腫清除率高于對照組，再出血率低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、血腫清除率及再出血率比較

2.2 治療前后GCS評分、NIHSS評分比較 治療前，兩組患者的GCS評分、NIHSS評分差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組的GCS評分均較治療前升高，且試驗組GCS評分高于對照組；兩組NIHSS評分較治療前降低，且試驗組NIHSS評分低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后GCS評分及NIHSS評分比較 (，分)

2.3 臨床療效比較 試驗組患者的臨床療效優良率(95.65%)明顯高于對照組(76.09%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.4 并發癥發生情況比較 試驗組患者并發癥發生率(4.35%)明顯低于對照組(21.74%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討 論

高血壓是以體循環動脈血壓持續升高為特征的慢性疾病，是誘發心腦血管疾病的危險因素之一。高血壓腦出血是由于腦底小動脈發生纖維樣或玻璃樣病變導致血管壁強度下降而呈現出局部擴張，當情緒激動、過勞或用腦過度時患者血壓升高，導致腦血管破裂出血。基底節區高血壓腦出血具有較高的致殘率及致死率，其主要以非創傷性顱內出血最為常見。此類患者最常見的出血部位是丘腦和殼核，因其被分隔于內囊后肢，機體視輻射、下行運動纖維及深行感覺纖維受血腫壓迫會造成運動、視覺、感覺功能出現不同程度的障礙缺陷。基底節區腦組織被血腫壓迫導致顱內壓迅速升高而引發出血，而血腫在分解的同時還會釋放有毒物質，造成腦組織進一步損傷，加重患者意識障礙、運動功能缺陷、失語、頭暈及惡心嘔吐等臨床癥狀[5]。

臨床治療高血壓腦出血的關鍵在于快速清除腦血腫，常規手術是利用顯微技術避開腦組織和重要功能區域將血腫徹底清除，促使顱內壓下降，改善臨床癥狀，但手術相對煩瑣，操作難度較大，而且術中存在視野盲區，對手術造成一定影響[6]。隨著神經內鏡技術的發展，內鏡廣泛應用于治療中，其優勢是切口位于額中或中后部更利于手術操作，同時切口與神經走向平行可避免神經損傷，而且手術視野更清晰，范圍更廣，無死角盲區，可在血腫腔內進行操作，降低對腦組織的損傷程度，還能提高血腫清除率，手術用時較短，出血量較少，并發癥發生風險低，利于預后[7]。

本研究結果顯示，試驗組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，血腫清除率、臨床療效優良率、治療后GCS評分高于對照組，治療后NIHSS評分、再出血率、并發癥發生率低于對照組(均P<0.05)。提示神經內鏡手術治療基底節區高血壓腦出血效果優于常規手術。分析其原因：(1)神經內鏡可清晰地探查腦深層血腫，有助于清除血腫和止血，降低再出血風險；(2)神經內鏡手術切口小，對機體損傷小，手術時間短，可避免應激反應；(3)神經內鏡下視野清晰且廣，清除血腫時更具針對性，可降低對腦組織的損傷程度，對昏迷及神經功能缺損的恢復具有重要意義[8]。

綜上所述，采用神經內鏡手術治療基底節區高血壓腦出血可有效縮短手術時間，減少術中出血量，改善神經功能缺損及昏迷程度，提高血腫清除率，安全性更高，值得推廣應用。