顯微手術治療顱內微小動脈瘤的效果觀察▲

梁愛軍 楊 宇 萬登峰

(江西省人民醫院神經外科，江西省南昌市 330000)

顱內動脈瘤是顱內血管異樣改變而引起的血管瘤樣凸起，多發于顱底Willis動脈環及其主要分支上，動脈瘤破裂可導致患者殘疾或死亡，是臨床常見的腦血管疾病之一[1]。顱內動脈瘤可分為巨大動脈瘤(直徑>25 mm)、大動脈瘤(直徑15～25 mm)、一般動脈瘤(直徑5～15 mm)、小動脈瘤(直徑<5 mm)，目前臨床采用開顱手術及血管內治療。關于大型顱內動脈瘤的報道較多，但微小動脈瘤(直徑≤3 mm)的報道較少[2-3]。近年來隨著影像學技術的發展，三維數字減影血管造影術(three dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA)通過任意角度旋轉，可排除血管彎曲導致的假陽性或大血管遮擋導致的假陰性結果，有效提升顱內微小動脈瘤的診斷率。但因微小動脈瘤瘤壁薄、瘤腔小，可操作空間較小，易出現破裂出血，操作難度較大，為血管內治療及神經外科顯微手術治療造成較大的困難，故尋找一種有效的治療方法尤為重要[4]。隨著影像學設備的普及，顯微手術治療微小動脈瘤取得一定的效果[5]。本研究對在我院住院治療的65例顱內微小動脈瘤患者的顯微手術進行分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2020年2月我院收治的65例顱內微小動脈瘤患者作為研究對象，其中男38例，女27例；年齡29～69(47.36±8.22)歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級38例，Ⅲ級12例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例；微小動脈瘤位于大腦前動脈4例，大腦中動脈14例，前交通動脈13例，眼動脈8例，后交通動脈10例，小腦后動脈2例，基底動脈6例，脈絡前動脈8例。均經CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查診斷為顱內微小動脈瘤，并且分為單個微小動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血、微小動脈瘤為責任動脈瘤合并其他動脈瘤、體檢發現的未破裂微小動脈瘤、其他部位動脈瘤破裂。所有患者均在發病3 d內進行手術治療。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均采用顯微手術治療，行氣管插管全麻。對于基底動脈瘤及前循環動脈瘤患者多采用翼點或改良翼點入路：于額顳部對骨瓣進行游離，開顱，采用磨鉆和咬骨鉗將蝶骨嵴去除直至眶上裂水平，蒂朝向蝶骨嵴與眶部，沿外側裂半圓將硬腦膜切開，行側裂點(傳統Paine點)穿刺側腦室額角緩慢放出部分腦脊液，以降低顱內壓，并將側裂池充分開放，顯露載瘤動脈，將動脈瘤暴露、夾閉。對多發動脈瘤患者，當對側微小動脈瘤同樣為責任出血動脈瘤時，如一側入路未能暴露對側，需進行雙側入路。術前腦疝或術前CT檢查提示血腫量較大者，術中需將骨瓣去除，應采用擴大翼點入路。對于Hunt-Hess分級較低患者，可采用改良小翼點切口或眶上外側入路。對于微小動脈瘤在其他部位出現時，應選擇相應的手術入路，如小腦后下微小動脈瘤采用枕下入路、前交通微小動脈瘤采用縱列入路。術中對微小動脈瘤的處理方式包括：(1)瘤頸直接夾閉術。即將動脈瘤顯露后直接用合適的瘤夾將瘤頸夾閉，一般采用一個瘤夾即可夾閉。(2)瘤頸瘤體塑形夾閉術。即顯露動脈瘤后多次電凝瘤體、瘤頸，縮小瘤體積，使瘤頸變窄，然后采用合適的瘤夾夾閉，再進一步采用棉絲包裹，預防瘤夾下方動脈瘤復發。操作時先對載瘤血管近端阻斷，使瘤壁張力減少，低功率雙極電凝燒灼，間斷滴水在燒灼部位，并避免燒灼粘連而產生不良后果，采用逐步夾閉技術塑形瘤體、瘤頸。(3)微小動脈瘤包裹術。即在微小動脈瘤處理過程中對瘤蒂部位無紅色樣凸起或非責任動脈瘤直接用棉絲包裹瘤體，預防瘤體增大破裂，若微小動脈瘤燒灼變小后無法進行夾閉時，也可采用棉絲包裹。

1.3 評價指標 (1)術后并發癥：統計患者術后并發癥發生情況，包括暫時性血管痙攣、穿刺部位血腫、動脈瘤破裂。(2)預后：術后隨訪1個月，采用格拉斯哥預后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)[6]評分評估所有患者的預后，Ⅰ級為死亡；Ⅱ級為植物生存，長期昏迷，呈去皮質和去大腦強直狀態；Ⅲ級為嚴重殘疾，需要他人照顧；Ⅳ級為中度殘疾，生活能自理；Ⅴ級為恢復良好，能正常工作、學習。

2 結 果

2.1 治療效果

2.1.1 14例大腦中微小動脈瘤患者，其中7例行瘤頸直接夾閉術成功切除瘤體，術中無動脈瘤破裂，無死亡病例。大腦中微小動脈瘤的CTA影像及瘤頸直接夾閉術過程(合并前交通脈瘤)見圖1。

a.術前影像 b.直接夾閉前 c.直接夾閉后

2.1.2 13例前交通微小動脈瘤患者行瘤頸瘤體塑形夾閉術成功切除瘤體，術中無動脈瘤破裂，無死亡病例。前交通微小動脈瘤的CTA影像及瘤頸瘤體塑形夾閉術過程(用棉絲包裹)見圖2。

a.術前影像 b.塑形夾閉前 c.動脈瘤塑形中 d.動脈瘤塑形后

2.1.3 14例大腦中微小動脈瘤患者，另7例行微小動脈瘤包裹術成功切除瘤體，術中無動脈瘤破裂，無死亡病例。大腦中微小動脈瘤的DSA影像及微小動脈瘤包裹術過程(用棉絲包裹)見圖3。

a.術前影像 b.包裹術前 c.包裹中 d.包裹后

2.1.4 4例大腦前動脈微小動脈瘤、8例眼動脈微小動脈瘤、10例后交通動脈微小動脈瘤、2例小腦后微小動脈瘤、6例基底動脈微小動脈瘤及8例脈絡前微小動脈瘤患者均行微小動脈瘤包裹術成功切除瘤體，術中無動脈瘤破裂，無死亡病例。

2.2 術后并發癥 在65例微小動脈瘤患者中，術后出現暫時性血管痙攣1例，穿刺部位血腫2例，無動脈瘤破裂發生，并發癥發生率為4.62%(3/65)。

2.3 隨訪情況 術后隨訪1個月，65例患者中GOS評分分級為Ⅰ級1例、Ⅱ級1例、Ⅲ級15例，Ⅳ級32例、Ⅴ級16例。

3 討 論

顱內動脈瘤破裂是造成蛛網膜下腔出血的主要原因，也是致殘致死的重要因素。顱內微小動脈瘤是指直徑≤3 mm的顱內動脈瘤，其瘤體較小、瘤壁薄、瘤頸寬，在蛛網膜下腔出血后影像學檢查不易發現，治療難度較大[7-8]。血管內治療是臨床治療微小動脈瘤的有效辦法，但其微導管頭端定位困難，且穩定性差，在治療時受到限制，并且會增加動脈瘤破裂的風險[9]。此外由于經濟原因，血管內治療在臨床難以普遍開展，因此尋找一種有效治療顱內微小動脈瘤的手術方式具有重要的臨床意義。隨著臨床影像學技術的發展，顯微手術中術者可直視顱內動脈瘤，通過阻斷動脈瘤可控制出血，并根據其形態選擇不同的處理方法，可有效改善患者預后[10]。

選擇合理的手術入路，并根據動脈瘤的形狀、部位、質地選擇合理的處理方式是極其關鍵的。顯微手術術中對載瘤動脈進行攔截，可迅速控制出血，但處理微小動脈瘤較為困難，且不同部位的微小動脈瘤處理方式并不相同，故術中應合理選擇手術入路及處理方式。對于基底動脈瘤及前循環動脈瘤可采用改良翼點或翼點入路顯微手術，且術前血腫量大的患者，應去骨瓣減壓，選擇擴大翼點入路[11-12]。如微小動脈瘤出現在其他部位時應選擇相應的手術入路，如小腦后下微小動脈瘤采用枕下入路，前交通微小動脈瘤采用縱列入路等，在術中應盡量減少對瘤體的牽拉，并充分暴露，以創造更大的手術空間，利于后期對瘤體進行處理[13-14]。

本研究對瘤體處理分別采用了瘤頸直接夾閉術、瘤頸瘤體塑形夾閉術及微小動脈瘤包裹術。為方便比較，根據患者術前及術后的影像學資料進行分析：瘤頸直接夾閉術對于瘤頸較長且狹窄，并且周圍無粘連者較為適用，在操作中選擇迷你直形或微彎形瘤夾，并在放置瘤夾過程中緩慢將瘤頸閉合，可減少薄壁動脈瘤頸撕裂，在夾閉后需確保動脈瘤頸部夾閉完全，避免載瘤動脈出現狹窄等。瘤頸瘤體塑形夾閉術適用于瘤體、瘤頸壁較薄的大腦中、前交通、脈絡膜等微小動脈瘤，在電凝瘤體、瘤頸前，應先將動脈瘤血管阻斷，減小動脈瘤壁的張力，并采用雙極電凝燒灼，間斷地對燒灼部位滴水電凝，避免出現動脈瘤破裂的不良后果，且此種處理方式要求快、穩，需經驗豐富的醫生方可較好地完成。在夾閉成功后，棉絲包繞瘤體可對動脈瘤的復發進行有效預防。而對于未破裂的微小動脈瘤患者選擇包裹術較為適用，采用少量棉絲或細小筋膜包繞微小動脈瘤及其載瘤血管，必要時采用瘤夾或膠水固定，微小動脈瘤患者術后應定期復查，避免破裂出血發生[15]。微小動脈瘤患者的顯微手術具有較高的風險，術中出現瘤頸夾閉不全、瘤體破裂出血、誤夾載瘤血管及穿支血管等均會導致不良后果。因此，術者需根據微小動脈瘤的部位、形狀、質地及周圍結構關系并結合自身經驗全面評估，選擇合適的動脈瘤處理方式。本研究的65例微小動脈瘤患者術后并發癥發生率為4.62%(3/65)，術后隨訪1個月，GOS評分分級為Ⅰ級1例、Ⅱ級1例、Ⅲ級15例、Ⅳ級32例、Ⅴ級16例，顯示顯微手術是治療顱內微小動脈瘤的安全有效方法。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，且未采用對照研究，后期應開展大樣本、多中心觀察研究，并延長隨訪時間，進一步分析顯微手術對顱內微小動脈瘤的效果。

綜上所述，顯微手術是治療顱內微小動脈瘤安全有效的方法，但在術中應選擇合理的手術入路，并根據動脈瘤的形狀、部位、質地等選擇合理的處理方式。