超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術聯合連續腎臟替代療法應用于重癥急性胰腺炎的治療效果▲

劉 燕 韋妍飛 張 黎 盤 璇

(廣西壯族自治區南溪山醫院綜合重癥醫學科，廣西桂林市 541002)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種發病急且病情危重、并發癥和死亡率高的急腹癥，常伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥，嚴重威脅患者的生命安全[1]。SAP的感染期會發生膿毒癥及重要器官功能衰竭、腹腔出血、消化道瘺等并發癥[2]。引流是SAP合并胰周膿腫患者的重要治療方案[3]。隨著介入超聲影像學技術的發展，超聲引導下經皮穿刺置管引流術被應用于臨床[4-5]。該治療手段在超聲輔助下，能精準穿刺、引流，具有創傷小、操作簡便、見效快等優點[6-7]。但引流術后仍會出現膿毒癥等全身性感染[8]，其原因可能是引流未徹底清除胰周炎性積液。連續腎臟替代療法是SAP合并急性腎功能衰竭患者的主要治療方法之一。連續腎臟替代療法仿照人體的腎臟功能，通過糾正電解質異常、酸堿失衡，有效清除機體內的炎癥因子，使患者內環境處于相對穩定的狀態[9-10]。為了預防引流術后患者并發膿毒癥等感染性疾病，本研究將超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術聯合連續腎臟替代療法應用于SAP，并觀察該治療方案對SAP患者炎癥因子的影響及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月我院收治的50例SAP患者為研究對象。納入標準：(1)符合SAP 臨床診斷標準[11]，腹部超聲或CT 檢查提示胰周及腹腔較多積液或膿腫、胰腺組織有壞死；(2)無手術禁忌證；(3)無精神異常；(4)患者及家屬對本研究知情并同意。排除標準：(1)有明顯出血傾向；(2)合并膽道梗阻；(3)暴發性胰腺炎；(4)腹腔高壓引起多臟器功能衰竭；(5)既往有腹部手術史；(6)處于妊娠期。根據治療方法將患者分成聯合組和常規組，聯合組(n=30)接受超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術聯合連續腎臟替代療法，常規組(n=20)僅接受超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術治療。聯合組男女比例為17 ∶13；年齡21～65(45.30±11.88)歲；膽源性胰腺炎24例，高脂血癥性胰腺炎6例。常規組男女比例為12 ∶8；年齡20～68(46.95±12.52)歲；膽源性胰腺炎13例，高脂血癥性胰腺炎7例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院醫學倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

1.2.1 常規組 接受超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術。患者取合適的體位，平靜呼吸。采用彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，首先確定胰腺積液或膿腫位置，并觀察其與周圍重要臟器及血管結構的關系。其次確定引流部位及穿刺深度，選擇最佳穿刺路徑(腹前壁或側壁)。消毒麻醉后，穿刺針經皮腹腔進入胰腺壞死組織，在超聲引導下確定針尖到達指定位置。置入導絲后，用擴張器擴張竇道，置入引流管，固定引流管后引流。每12 h以10 mL的 0.9% 氯化鈉注射液沖洗引流管。定期檢測患者的腹水情況，持續引流至引流量減少、病情改善后拔除引流管。

1.2.2 聯合組 接受超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術聯合連續腎臟替代療法。超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術同常規組，連續腎臟替代療法采用Baxtar-BM25血液過濾系統，設置儀器模式為CVVH。依據患者的血氣分析和生化指標調整置換液，確保置換液中的電解質和碳酸氫鈉量適合患者；置換量控制在2 500～3 000 mL/h，血流量控制在180～220 mL/min，超濾率控制在50 mL·kg-1·h-1，持續治療12 h/d，治療時間3～7 d。

1.3 觀察指標 觀察患者的臨床癥狀與體征(包括腹痛、水腫、心率和呼吸頻率異常)、胰腺體積、腹腔膿腫、血常規和血尿淀粉酶的變化。檢測患者炎癥因子水平，包括降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)。觀察患者組織損傷、繼發感染、感染性休克等并發癥發生情況。

1.4 評價標準 治療7 d后判斷治療效果。顯效：臨床癥狀與體征全部正常，血常規、血淀粉酶水平及胰腺體積恢復至正常范圍；有效：臨床癥狀與體征部分消失或明顯改善，血常規、血淀粉酶水平及胰腺體積明顯改善；無效：臨床癥狀與體征、血常規、血淀粉酶、胰腺體積等指標未發生明顯改變。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1 治療效果比較 治療7 d后，聯合組患者療效優于常規組，總有效率高于常規組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 炎癥因子及血淀粉酶水平比較 治療7 d后，兩組患者血淀粉酶、PCT、CRP、IL-6水平均較治療前明顯降低，且聯合組上述指標水平均低于常規組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者炎癥因子及血淀粉酶水平比較 ()

2.3 并發癥情況 常規組患者發生組織損傷1例、繼發感染2例，無感染性休克，并發癥發生率為15.0%(3/20)；而聯合組患者無組織損傷、繼發感染、感染性休克等并發癥發生。

3 討 論

SAP是臨床常見急腹癥，具有發病急、病情兇險、死亡率高等特點。該病常伴有臟器功能障礙，或發生壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥。因此，早期穿刺引流，及時清除胰腺壞死組織、毒素及活化的胰酶，對控制或延緩病情發展、減少感染性休克和膿毒癥等不良事件發生具有重要意義。近年來，隨著超聲檢查技術的發展，超聲引導下經皮穿刺置管引流術逐漸應用于臨床。張寧寧[12]采用超聲引導下經皮穿刺置管引流術治療腹腔膿腫的總有效率為95.6%，與阮健秋等[13]行超聲引導下經皮穿刺置管引流術治療腹腔膿腫的總有效率(95.24%)結果相近，但是前者繼發感染等并發癥發生率為6.7%，后者繼發性感染等并發癥發生率為7.15%。雖然采用超聲引導下經皮穿刺置管引流術能將患者胰腺周圍積液引出，亦可清除大量的內毒素與炎性介質，對治療SAP腹腔膿腫具有較好的臨床治療效果，但由于少部分患者血液中含有較高水平的炎癥介質，在引流術后會發生繼發感染及感染性休克等并發癥。因此亟須綜合和高效的治療，使患者的免疫功能得到有效調節，以促使患者體內的炎癥因子在短時間內被清除，確保患者的病情得到有效控制和改善。

連續腎臟替代療法是急、慢性腎功能衰竭患者以及全身炎癥反應綜合征或全身性感染等患者的重要治療手段，其以對流或者彌散發揮濾過/吸附的方式，充分清除人體內的炎性介質與血管活性物質，達到抑制炎癥反應鏈的效果，阻斷患者機體的惡性循環狀態[14]。本研究探討了超聲引導下經皮穿刺置管引流術聯合連續腎臟替代療法對SAP患者的炎癥因子的影響及治療效果。結果顯示，聯合組的療效優于常規組，總有效率高于常規組(均P<0.05)，與鐘嘉榮[15]的研究結果一致。說明聯合治療比單一引流效果更優。而進一步檢測患者的炎癥因子水平，結果顯示治療7 d后聯合組的血淀粉酶、PCT、CRP、IL-6水平比常規組的水平低(均P<0.05)，基本恢復至正常水平。說明聯合組患者體內的炎癥因子得到有效消除。治療后常規組仍有2例患者發生繼發感染，提示單純引流雖能將大量的腹腔積液、炎癥因子和有形壞死物成分引流出去，但是腹腔膿腫的炎癥介質進入血液循環，不能充分被引流，因此會發生繼發感染等并發癥。而在聯合連續腎臟替代療法治療的情況下，聯合組繼發感染等并發癥發生率降低至零。說明連續腎臟替代療法能減輕全身及腹腔局部炎癥反應。但單一連續腎臟替代療法不能完全清除壞死腹水中的有害物質，而壞死物成分的持續存在，可能導致腹腔局部持續的炎癥反應[16]。因此，兩種治療方案聯合應用具有優勢互補和療效增強的作用。

綜上所述，超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術聯合連續腎臟替代療法不僅能有效清除患者體內的炎癥因子，抑制炎癥反應的發生，緩解或防止患者出現器官功能損傷，使患者的臨床癥狀及體征充分緩解并得到有效治療，而且對患者的并發癥及預后改善也有著積極的作用。