強化麻醉前醫患溝通與知情同意在防治椎管內麻醉神經并發癥中的應用研究▲

舒禮佩 吉杰梅 賴 堅 毛仲炫 林育南 羅云鵬 劉敬臣

(廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，廣西南寧市 530021)

椎管內麻醉鎮痛的效果確切，可減少術中應激、改善患者預后，在國內外應用廣泛[1-2]，但椎管內麻醉可能導致嚴重神經并發癥。Moen等[3]報道腰麻后嚴重神經并發癥發生率是0.4/10 000，硬膜外是2.8/10 000；浙江大學報道的單中心研究顯示硬膜外麻醉的嚴重并發癥發生率為1.36%[4]。椎管內麻醉神經并發癥的發生率雖然不高，但可能導致永久性神經損傷[5]。因此，椎管內麻醉神經并發癥的防治是臨床麻醉醫生廣泛關注的熱點問題。在椎管內麻醉操作時，患者的精神狀態及配合麻醉醫生調整體位的合作程度是保證麻醉順利實施、減少神經并發癥的關鍵[6]。研究發現，微信平臺術前宣教可減輕患者焦慮，促使麻醉和手術順利完成[7]。但目前關于強化麻醉前醫患溝通與麻醉知情對椎管內麻醉神經并發癥的預防與治療尚未見相關報道。因此，本研究探討麻醉前采用多種方式強化醫患溝通與知情同意對椎管內麻醉神經并發癥防治效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據課題組前期調查結果，選擇廣西壯族自治區2013年1月至2015年12月椎管內麻醉患者神經并發癥發生總例數前30位的醫院，收集于2019年10月1日至12月31日在這30家醫院行椎管內麻醉下擇期手術的患者。納入標準：(1)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)18歲≤年齡≤75歲；(3)病情穩定，可自由活動，交流順暢；(4)有椎管內麻醉適應證；(5)有安裝微信的智能手機，且能夠自行使用。排除標準：(1)文盲；(2)術后預期進入ICU而不適宜繼續接受研究者；(3)認知功能障礙、意識不清，或因聽力、視力、語言等障礙無法正常交流者；(4)合并有嚴重臟器疾病者。共納入17 830例患者，采用隨機數字表法將患者分為對照組(n=8 975)和觀察組(n=8 855)。對照組男3 049例，女5 926例；年齡(33.23±10.51)歲；ASA分級Ⅰ級4 212例，Ⅱ級4 763例；硬膜外麻醉1 938例，腰-硬聯合麻醉6 732例，腰麻305例。觀察組男2 988例，女5 867例；年齡(34.17±11.70)歲；ASA分級Ⅰ級4 175例，Ⅱ級 4 680例；硬膜外麻醉2 011例，腰-硬聯合麻醉6 568例，腰麻276例。兩組患者的性別、年齡和ASA分級、麻醉方式等一般情況比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經過患者所在醫院的醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 術前1天常規麻醉前訪視，告知患者麻醉方式、注意事項、入室后的監護程序、麻醉流程、麻醉體位的擺放要點等。評估患者的全身情況，確認患者的身體狀況能夠耐受椎管內麻醉，并解答患者疑問，指導其進行麻醉前準備，簽署麻醉知情同意書。

1.2.2 觀察組 在麻醉前常規訪視的基礎上強化醫患溝通與知情同意，具體內容包括：(1)麻醉醫師告知患者麻醉方式及麻醉相關流程，讓患者觀看椎管內麻醉的簡要操作過程及神經并發癥的專用視頻；(2)讓患者及其家屬關注麻醉科微信公眾號，進一步了解椎管內麻醉相關知識；(3)發放椎管內麻醉宣傳小冊子，告知椎管內麻醉神經并發癥的發生原因、預防和治療措施；(4)給予患者椎管內麻醉穿刺時的體位指導，提高患者的軀體適應性；(5)向患者及其家屬提供麻醉科專線咨詢電話號碼；(6)麻醉醫師耐心解答患者的疑慮，同時對患者進行心理評估和心理指導，減輕患者的心理壓力，緩解其恐懼、焦慮等不良情緒；(7)評估患者的全身情況，確認患者的身體狀況能夠耐受椎管內麻醉，指導患者進行麻醉前準備，簽署麻醉知情同意書。

1.3 觀察指標 (1)焦慮狀態評估：采用Zung編制的自評焦慮量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)評估患者焦慮狀態。患者自行填寫量表，如果患者因文化程度太低不能理解或者不懂項目問題，則由訪視人員逐條念給患者聽，并讓其獨立作出評定。評估時間點為術前1天即麻醉前訪視(T0)、進入手術室實施麻醉前(T1)及術后第1天(T2)。SAS共20項，總分20～80分，得分越高則表明焦慮狀態越嚴重。(2)麻醉依從性評估：采用自制量表評估患者麻醉依從性。患者在麻醉醫生言語指導下順利完成流程為完全依從；需要醫生講解并身體示范完成流程為基本依從；患者需要醫生2次以上講解并示范完成流程為部分依從；需要第三者進行強制擺放體位，或出現抵觸行為需要醫生暫停流程進行安撫為不依從。(3)記錄開始麻醉至患者首次主訴與椎管內麻醉神經并發癥相關癥狀的時間以及確診椎管內麻醉神經并發癥時間，記錄兩組患者術后椎管內神經并發癥發生情況。(4)滿意度調查：術后第1天麻醉后訪視時進行滿意度問卷調查，包括麻醉知識容易度、宣教時長、麻醉前訪視方法、麻醉前禁飲禁食事項、患者體位擺放指導、麻醉流程、麻醉操作時注意事項、術中及術后不適感的處理、麻醉后注意事項、麻醉后鎮痛處理方法共10個方面，分為非常滿意、基本滿意、一般、不滿意。

2 結 果

2.1 不同時點的SAS評分比較 兩組患者T0時點的SAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；T1和T2時點，觀察組患者的SAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時點的SAS評分比較 (，分)

2.2 麻醉依從性比較 觀察組患者的麻醉依從性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的麻醉依從性比較 (n)

2.3 發現時間、確診時間、并發癥情況比較 觀察組出現神經并發癥的患者中發現相關癥狀以及確診神經并發癥的時間較對照組短，觀察組發生神經并發癥的發生率低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者相關癥狀發現時間、確診時間、并發癥情況比較

2.4 麻醉滿意度比較 觀察組患者麻醉滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的麻醉滿意度比較 (n)

3 討 論

對行椎管內麻醉患者而言，因操作過程及術中均處于清醒狀態，知曉麻醉與手術的整個過程，因此給予患者精神和情感支持，減輕其焦慮、恐懼等情緒是術前訪視的重要內容[8]。但目前麻醉醫生術前訪視時更關心患者的生化指標以及患者的一般情況是否能夠耐受麻醉和手術，較少關注患者心理需求，導致患者術前焦慮度增加甚至對醫院滿意度下降[9-10]。研究發現，大部分患者缺乏麻醉知識，術前擔心麻醉效果以及術中、術后疼痛等問題而導致焦慮情緒[11-12]，因此我們應該提高患者對手術治療及麻醉相關內容的認知，進而有效減輕患者的恐懼、焦慮情緒，提高患者的麻醉配合度，促進手術的順利開展[13]。本研究中，觀察組患者麻醉前及手術后的SAS評分均低于對照組(均P<0.05)，這與孟萍等[7]的研究結果一致，說明綜合強化麻醉風險的知情溝通，增加了患者對麻醉的理解，可有效緩解其圍術期焦慮。

椎管內麻醉操作時需要患者主動配合麻醉醫生擺放標準的穿刺體位，體位擺放是否準確與椎管內麻醉穿刺成功率、麻醉所需時間、患者的舒適度以及對麻醉醫生的滿意度等都有直接關系[14]。在常規宣教中，患者難以理解復雜的麻醉過程，因而在術中的配合度會有所降低[15]。本研究中觀察組利用直觀生動的影像表達，多層次、全方位的綜合措施強化麻醉知情，讓患者了解椎管內麻醉操作過程及神經并發癥的相關知識，提高患者的滿意度，進而提高患者的依從性。

椎管內麻醉和鎮痛引起的并發癥報道并不少，而嚴重的神經系統并發癥較為少見，但有些是永久性損傷，給患者精神和經濟帶來沉重負擔，甚至會引發醫患糾紛，因此椎管內麻醉引起的神經系統并發癥不容忽視[16]。本研究中觀察組患者神經并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，說明通過強化宣教可提高患者的麻醉依從性，降低椎管內麻醉的并發癥發生率。觀察組患者主動告知麻醉醫師椎管內麻醉相關神經癥狀和確診神經并發癥的時間較對照組縮短(均P<0.05)，說明麻醉前強化麻醉知情溝通增強了患者對椎管內麻醉神經并發癥的認知與了解，有助于及早發現和及時診斷椎管內麻醉相關神經功能異常，進而獲得早期治療，減輕并發癥對患者的進一步傷害。

綜上所述，椎管內麻醉前強化醫患溝通可減輕或消除患者的圍術期焦慮，提高患者的麻醉依從性，降低椎管內麻醉神經并發癥的發生率，有助于及時診斷和治療椎管內麻醉神經并發癥，提高了患者和家屬的醫療滿意度。

(致謝： 本研究得到了廣西臨床麻醉學科質量控制中心的各位委員，以及廣西壯族自治區30家醫院麻醉科主任和質控員的大力支持與配合，在此表示衷心感謝！)