成年HIV/AIDS患者行全髖關節置換術的臨床研究▲

韋林華 吳鋒耀 周鐵軍 楊 華 吳文英 李志強 鄧建寧 馬 杰 覃振東 覃忠勇 周建文

(廣西醫科大學附屬傳染病醫院暨南寧市第四人民醫院，廣西南寧市 530021)

隨著醫學技術的發展，大多數HIV/AIDS患者可以達到功能性治愈[1]，壽命達到正常人水平。研究顯示，HIV感染者股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head, ONFH)發生率達4.4%，約為普通人群的100倍[2-3]。HIV感染者的抗病毒治療是骨質疏松癥的高危因素，大大提高了髖部骨折的發生率。ONFH或股骨頸骨折明顯降低了患者的生存質量，甚至可能致殘、致死。人工髖關節置換術是治療ONFH或股骨頸骨折的有效手段，其安全可靠，可促進患者快速康復[4-5]。廣西的HIV/AIDS患者人數居全國第三位，人群基數大，但該類患者全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)的治療效果如何，是否與其他地區一致，尚無報道。為此，本研究回顧調查并分析在南寧市第四人民醫院感染外科住院并行THA的成年HIV/AIDS患者的圍術期臨床特征和預后，探討該類人群行THA的近期手術治療效果。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年4月1日至2019年12月31日在南寧市第四人民醫院感染外科住院并行THA的31例成年HIV/AIDS患者為觀察對象，患者均經過當地醫院或疾控中心確診HIV感染。本研究獲我院醫學倫理委員會批準(編號：2019〔17〕)。

1.2 方法 通過病歷信息系統查詢并記錄患者圍術期(術前1周至術后12周)的臨床特征及預后隨訪情況。內容包括：(1)一般情況，包括性別、年齡、民族、婚姻狀態、飲酒史、BMI、髖部病變類型、術前血紅蛋白(hemoglobin，HB)水平、確診HIV感染至有髖部疼痛癥狀時間、術前Harris髖關節評分、術前VAS評分、合并癥情況、術前CD4+T細胞計數；(2)HIV/AIDS流行特征，包括傳播途徑、疾病分期、確診HIV感染時間、抗病毒治療情況；(3)手術情況，包括麻醉方式、手術方式、假體類型、術中出血量、引流管留置時間、抗生素使用時間等；(4)術后并發癥及隨訪情況。

2 結 果

2.1 一般情況 31例患者中男26例，女5例；年齡(56±14)歲；漢族21例，少數民族10例；婚姻狀態：已婚25例，其他6例；有飲酒史16例；BMI(21±4)kg/m2；單側ONFH 12例，雙側ONFH 7例，股骨頸骨折12例；術前HB(115±17)g/L；合并癥：下肢動脈粥樣硬化9例，心律失常7例，肺結核5例；確診HIV感染至有髖部疼痛癥狀中位時間為18個月；術前的Harris髖關節評分為(34±18)分，VAS評分為(5±2)分；術前CD4+T細胞計數中位數為333個/dL。

2.2 HIV/AIDS流行特征 傳播途徑：異性傳播29例，血液傳播2例；確診HIV感染中位時間48個月；抗病毒治療情況：28例(90.32%)患者已行抗逆轉錄病毒治療，其中3TC+EFV+TDF 13例、3TC+AZT+NVP 4例、3TC+LPV/r 2例、3TC+TDF+LPV/r 3例、AZT+3TC+LPV/r 3例，3例無法提供方案，3例未啟動抗病毒治療；AIDS臨床分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期17例，Ⅳ期10例。

2.3 手術情況 31例患者共進行了38例次THA，手術均由同一組手術者采用外側或后外側入路進行，其中有36例次采取氣管插管全身麻醉，2例次采用腰麻-硬膜外聯合麻醉。術中均按手術操作規范及艾滋病手術標準防護預防職業暴露，術中均未發生HIV暴露事件。假體均為符合植入物產品標準的非骨水泥型髖關節假體。術中常規止血，術后常規留置硅膠管引流，抗生素預防感染及防治并發癥。手術中位時間為173 min，術中出血量中位數為800 mL，引流管留置中位時間為6 d，抗生素使用中位時間為7 d，術后并發肺部感染患者的抗生素中位使用時間為15 d，住院時間中位數為24 d。術后第1天CD4+T淋巴細胞計數中位數為204個/dL，與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而術后第7天的CD4+T淋巴細胞計數中位數為345個/dL,與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。典型的術前、術后髖關節X線片表現見圖1。

圖1 部分患者THA術前及術后髖關節X線片表現

2.4 術后并發癥及隨訪情況 38例次中切口甲級愈合35例次、乙級愈合3例次。術后并發肺部感染18例(1例病情加重后死亡)，貧血14例，低白蛋白血癥16例，電解質紊亂13例，肝功能損害6例，下肢靜脈血栓3例，脫位3例。術后第12周返院復查，未發現假體周圍感染或松動，失訪4例。術后第12周的Harris髖關節評分和VAS評分分別為(89±6)分、(1±1)分，與術前比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

3 討 論

HIV/AIDS 患者行THA的手術方式與普通患者無異，但由于受免疫缺陷和抗病毒藥物副作用的影響，以及術中可能造成HIV暴露事件，手術的注意事項比普通患者多。本研究分析了31例行THA治療的成年HIV/AIDS患者的臨床資料及手術結局，治療效果相對良好。

HIV感染和抗逆轉錄病毒治療是ONFH的高危因素，不僅可影響股骨頭的血運，同時也與髖部骨密度減少密切相關[6-9]，可引起HIV感染患者ONFH年輕化，且多雙側發病[10]。研究顯示，HIV感染者骨量減少的發生率為50%～70%，骨質疏松癥的發病率為15%[11]，其機制是B淋巴細胞、受體活化因子配基和骨保護素三者組成的免疫構架改變，引起破骨細胞活化[12]，而抗逆轉錄病毒治療藥物中的核苷酸類及蛋白酶類抑制劑，同樣引起骨密度下降，尤其在CD4+T淋巴細胞計數低的患者中，骨密度下降更明顯[13]，可以通過補充鈣、維生素D以及治療骨質疏松癥的藥物進行防治[14]。本研究中有28例(90.32%)患者已行抗逆轉錄病毒治療，大部分患者使用了核苷酸類及蛋白酶類抑制劑，如TDF或克力芝，但因樣本量小，無法與正常人群形成差異。因此，艾滋病門診醫生應重視個體化選擇抗病毒治療方案，并做好ONFH、骨質疏松的預防措施。

THA是ONFH和老年人股骨頸骨折安全有效的治療方法[5]。老年患者股骨頸骨量下降后易發生脆性骨折，相對于單純股骨頭置換，THA對老年患者的遠期益處更多[15]。本研究中，患者平均年齡(56±14)歲，老年人比例高，與筆者之前的調查結果[16]一致，且多處于艾滋病Ⅲ～Ⅳ期。手術過程順利，髖關節功能和疼痛情況明顯改善，未發現假體周圍感染或松動，醫務人員均無HIV暴露，說明成年HIV/AIDS患者行THA是安全可行的[17-19]。另外，本研究觀察到股骨頸骨折的老年患者術后肺部感染率偏高，國外一項研究也提示與接受擇期THA的患者相比，因髖部骨折接受手術的患者死亡和發生重大并發癥的風險更高[20]。在手術過程中，為了將HIV暴露的風險降至最低，除了正常的防護措施，我們盡可能地在每一步操作中穩扎穩打。本研究手術時間、出血量、引流管留置時間、住院時間及抗生素使用時間較文獻報道[9，21]長，除了患者的構成差異，也可能與手術醫生的操作習慣有關。個體化選擇手術方式，可縮短手術時間，局部使用氨甲環酸封閉創面周圍軟組織，減少出血量和引流量[22]，深化優質護理及快速康復理念，縮短住院時間，才能讓該類患者受益更多。

本研究發現手術可造成CD4+T淋巴細胞計數暫時下降，一周后可恢復至基線水平。CD4+T淋巴細胞水平對手術結局的影響一直有爭議。有學者建議擇期手術最優的選擇是CD4+T細胞計數>200個/dL[21，23],也有主張CD4+T細胞計數低并不是HIV感染者行THA的絕對禁忌證[24]。研究顯示免疫功能狀態良好的情況下手術是可行的[10，17-18]，甚至HIV陽性患者的THA治療效果不差于HIV陰性患者[19]。但Naziri等[25]通過大數據調查發現HIV感染者在行THA后更可能出現重大并發癥；與未感染HIV的患者相比，患有HIV的THA患者的住院時間也更長。因此對于疾病復雜、預后不良的患者，不建議行THA治療。筆者早期研究HIV/AIDS患者的THA治療結果，因合并血友病或毒品濫用、血管順應性差、術后切口感染，假體周圍感染率比較高；而排除了血友病及靜脈注射吸毒者，且CD4+T細胞計數>200個/dL、病毒載量未測及的情況下的 THA[21]，手術效果良好，未發現晚期假體周圍感染或無菌性松動。本研究中患者術前CD4+T細胞中位數333個/dL，術后第1天下降顯著，但術后第7天基線基本回歸至術前水平，說明手術只是應激性引起了免疫水平下降。本研究術后患者肺部感染率較高(1例病情加重后死亡)，抗生素使用量大，除了插管全麻導致氣道損傷，術后CD4+T細胞水平的暫時性下降是否有影響，還需要進一步探究。但對患者尤其是臥床患者提前干預是有必要的。

綜上所述，成年HIV/AIDS患者行THA治療的近期效果良好，但術后易出現肺部感染，對成年HIV/AIDS患者行THA應嚴格把握手術指征，并個體化選擇手術方案。但由于本研究樣本量小，且隨訪時間較短，未能在遠期預后中評價該類患者的治療效果。建立臨床觀察及隨訪的長效機制，是我們未來需要加強和努力的方向。