直腸癌并巨塊型肝轉移瘤同期行腹腔鏡右半肝切除的治療策略▲

趙 波 陳永軍 靳小建 蔡小勇

(廣西醫科大學第二附屬醫院微創外科中心，廣西南寧市 530000)

結直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，而肝臟是結直腸癌最常見的遠處轉移器官。在臨床診療過程中約20%的結直腸癌患者可能出現肝臟轉移，即同時性肝轉移[1]。對于可切除結直腸癌肝轉移(colorectal liver metastasis，CRLM)患者，手術切除是能夠根治CRLM 的治療手段，治療目標是達到腫瘤完全切除。相關研究顯示，約25%～50%的CRLM患者經根治性手術切除后生存期可達5年以上[2]。近年來，隨著治療理念及外科技術的提高以及多學科診療模式的運用，越來越多的患者通過綜合治療方法達到了更好的生存獲益甚至治愈的目標。肝轉移灶同期根治性切除是獲得長期生存機會的治療方式，目前對于結直腸癌并巨塊型肝轉移瘤且同期行腹腔鏡右半肝切除的案例國內尚無臨床報道。現報告1例直腸癌并巨塊型肝轉移患者同期行右半肝切除的治療策略。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 男性患者，61歲。2019年3月23日因“發現肝右葉占位3 d”入院。患者訴3 d前因反復右上腹疼痛至當地醫院行CT檢查，顯示肝右葉占位性病變，大小約10 cm×8 cm。無皮膚黃染、無惡心嘔吐、無腹瀉、無便秘、無黏液血便等不適，當地醫院予止痛對癥治療(具體不詳)，余未予特殊處理。隨后至我院就診，門診擬“肝占位性病變”收住入院。患者無乙肝病史。查體：體溫36.5℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓100/65 mmHg。腹壁稍緊張，右上腹部輕壓痛，無反跳痛。肝脾肋緣下未觸及、膽囊肋緣下未觸及，Murphy征陰性，雙腎未觸及，未觸及腹部包塊，未觸及波動感，叩診呈鼓音，肝濁音界大小正常，無肝區叩擊痛，無移動性濁音，脊肋角無叩痛，腸鳴音4次/min，未聞及血管雜音。

1.2 影像學檢查 CT檢查顯示肝右葉團塊狀低密度影，邊界模糊，大小約9.1 cm×7.8 cm×10.2 cm。增強掃描動脈期較肝實質明顯強化，門脈期、平衡期強化程度低于肝實質，部分壞死液化始終未見強化。考慮肝右葉巨塊型肝癌并肝門淋巴結轉移。見圖1、圖2。

圖1 術前CT評估肝

1.3 其他檢查 患者CEA 16.74 ng/mL，CA199 45.84 U/mL，AFP 6 ng/mL。同時完善電子腸鏡檢查，發現距肛緣8 cm見大小約3 cm×3 cm的潰瘍型腫物，腸腔無狹窄，腸鏡病理提示直腸中分化腺癌。臨床診斷為直腸癌并肝轉移。

1.4 術前診療及評估 根據病例情況對患者進行多學科會診討論，明確診斷。建議術前化療或化療聯合靶向方案治療：CapeOx(卡培他濱+奧沙利鉑)或CapeOx聯合貝伐珠單抗。因患者經濟原因最終選用CapeOx方案行術前化療4個療程(奧沙利鉑130 mg/m2、卡培他濱1 000 mg/m2，每3周重復1次)，復查腫瘤未見明顯縮小、療效欠佳，患者拒絕進一步化療，要求手術治療。

用三維重建評估患者的腫瘤大小及殘肝體積：腫瘤病灶670.97 cm3、體積比37.37%，右半肝切除方案剩余肝體積率約52.79%。見圖3。

1.5 手術方法 充分評估后行腹腔鏡直腸癌切除同期行解剖性右半肝切除、降結腸單腔造口術。采用全身麻醉方式，手術體位為平臥分腿位，術者站于患者兩腿中間，腹腔鏡下解剖性右半肝切除包括了多個環節：腹腔鏡下分離右肝蒂予右半肝阻斷，同時下腔靜脈預置阻斷帶等措施防止術中出血，這些步驟均是腹腔鏡右半肝切除的安全保障。首先用超聲刀切斷肝圓韌帶，分離肝鐮狀韌帶、右三角韌帶、右冠狀韌帶，充分游離右半肝臟。然后顯露第一肝門，銳性解剖右肝蒂,腔鏡下血管阻斷器阻斷右半肝入肝血流，顯示右半肝缺血線，以電凝于膈面標記肝切線，游離出下腔靜脈，預留血管阻斷帶(見圖4、圖5)。沿肝切線用超聲刀離斷肝實質，直至第一肝門水平切斷右肝蒂，至右肝靜脈根部予游離后離斷，將右半肝完整切除。隨后再行直腸癌根治切除并左下腹降結腸單腔造口。術后注意觀察肝功能及腹腔引流情況。

轉移瘤(橫斷面)圖2 術前CT評估肝

轉移瘤(冠狀面)圖3 三維重建評估腫瘤大小及殘肝體積

圖4 術中行右半肝阻斷

圖5 術中預置下腔靜脈阻斷帶

1.6 術后觀察及處置 術后嚴密監測生命體征，密切觀察腹腔引流液性狀及引流量，盡早下床活動，促進早期康復，隨訪6個月。術后規律行FOLFOX(奧沙利鉑85 mg/m2、亞葉酸鈣400 mg/m2、氟尿嘧啶400 mg/m2，每2周重復1次)方案化療。

2 結 果

術后第6天患者造口見排氣排便，無腹脹腹痛不適，引出少量腹水，術后第10天予以出院。術后病理：直腸中分化腺癌(見圖6)，累及腸壁全層并腸周癌結節形成，13枚淋巴結中僅3枚出現轉移，肝臟腫瘤符合腸癌肝轉移。術后半年復查CT，肝肺未見明顯復發轉移病灶。

圖6 術后病理顯示為直腸中分化腺癌

3 討 論

肝臟是結直腸癌最常見的遠處轉移器官，結直腸癌肝轉移是導致患者死亡的主要原因之一。轉移分為同時性肝轉移與異時性肝轉移兩種形式，約25%的結直腸癌患者可同時性肝轉移、20%～30%的患者出現異時性肝轉移[3]。結直腸癌同時性肝轉移瘤行同期切除的患者，其5年生存率達到31%～58%[4]。

3.1 結直腸癌肝轉移的診斷 對于結直腸癌患者推薦完善胸部/全腹/盆腔 CT 增強掃描或肝臟增強MRI檢查，其診斷并不困難，通常可以兼顧癌腫本身及轉移瘤好發部位肝臟的檢查。同時影像醫生可以評價結腸癌的TNM分期及有無壁外脈管癌栓的情況。然而本例患者首發癥狀僅為右上腹脹痛不適，腫瘤標記物CEA、CA199升高但AFP正常，結合影像學資料易誤診為原發性肝腫瘤，故對類似病例建議完善電子腸鏡排查結直腸腫瘤。

3.2 CRLM同期切除的手術適應證 對于可切除的轉移性結直腸癌，同期外科手術切除是根治的有效方法[5]。CRLM的手術適應證：(1)結直腸癌原發灶能夠根治性切除；(2)達到足夠的剩余肝體積(剩余肝臟容積≥40%)； (3)患者全身狀況允許，沒有肝外轉移病灶[6]。評估肝功能及剩余肝體積在結直腸癌同期肝切除中尤為重要，研究表明當計劃同期肝切除時最重要的因素之一就是術后需保留有功能的肝實質的量[7]。因此，對于結直腸癌肝轉移患者建議多學科團隊參與對患者診治的全程討論，根據患者臨床表現、影像學、病理及分子生物學資料對患者一般狀況及分期、發展演變、手術治療及預后進行全面評估。多學科團隊一般由結直腸外科、肝膽外科、腫瘤內科、放射治療科、病理科及影像科組成，以充分評估患者的整體治療策略。對于可切除的CRLM患者肝功能A級、肝轉移灶小于5個，根據原發灶和轉移灶的切除順序不同，我們建議同期或者分期切除，目前手術方式的選擇尚無定論，同期切除術理論上避免了二次手術等待時間、降低了腫瘤進展發生的概率等。CRLM患者的同期切除與分期切除相比，術后并發癥發生率和遠期的生存時間無明顯差異，但行同期切除患者的術后住院時間明顯縮短[8]。然而，研究顯示相比于同期原發灶聯合大范圍肝切除(≥3個肝段)，分期肝切除組的術后并發癥高于同期切除組，術后住院時間亦明顯增加[9]。對于肝轉移性結直腸癌，手術治療選擇以原發灶優先還是轉移灶優先的先決條件是哪個因素更能影響患者生存及生活質量，如轉移灶是主要因素可先切除轉移病灶再切除原發病灶。因此，應選擇合適的CRLM患者進行同期切除和制訂最佳的治療方案。關于CRLM患者的預后評估應根據原發腫瘤的淋巴結情況、無病生存時間、肝轉移瘤數目、術前癌胚抗原水平及轉移瘤直徑等相關指標參數進行復發風險評分，評分越高預后越差[10]。

3.3 CRLM同期切除的手術方式 隨著腹腔鏡技術的發展，對CRLM行腹腔鏡同期切除的應用日益增多[11]。對可切除的CRLM尤其是巨塊型右肝轉移瘤患者(≥3 個肝段)，應先行三維重建評估殘余肝體積后再行腹腔鏡右半肝切除。由于肝臟及腸道同期手術，有學者認為手術創傷大、腹腔感染概率增高，半肝切除手術創傷大、肝功能受損也會增加吻合口相關并發癥的發生。對于直腸癌同期行半肝切除，建議采用Hartmann術式，不建議一期吻合，以免吻合口漏并導致嚴重腹腔感染的發生。

3.4 CRLM同期切除的手術要點或注意事項 在腹腔鏡直腸癌切除同期行解剖性右半肝切除手術中，腹腔鏡解剖性右半肝切除具有手術難度大、風險較高的特點。在充分的術前評估與準備后，右半肝游離、肝門部解剖及肝實質離斷均是手術的難點。我們的經驗是腹腔鏡下分離右肝蒂并結扎，予右半肝阻斷同時予下腔靜脈預置阻斷帶，這些措施可防止或減少術中出血，也是腹腔鏡右半肝切除的安全保障。然而腹腔鏡下對第一肝門的精細解剖并選擇性對右側入肝血流阻斷最為關鍵，接下來的斷肝過程中精細解剖第二肝門應顯露腔靜脈窩。肝右靜脈血管壁薄，分離過程中容易造成血管損傷，有時易導致難以處理的大出血，故處理需十分小心謹慎。因此在半肝切除過程中下腔靜脈預置阻斷帶及肝實質離斷過程中降低中心靜脈壓，也是減少術中出血的重要舉措。

3.5 CRLM同期切除并發癥的防治 隨著手術技術的提高及醫療設備的發展，同期手術的并發癥及死亡率能得到較好的控制。肝腸同期切除的手術中，切除肝體積較多者的術后并發癥發生率為33%～55%[12]，術后總體死亡率低于5%。圍術期內應積極預防肝功能衰竭、出血、膽漏和感染的發生。

對于結直腸癌可切除肝轉移瘤患者，術前應充分評估腫瘤浸潤的范圍及解剖學上的可行性手術、剩余肝體積能否維持正常的功能；對于不可切除的肝轉移瘤可選擇肝動脈栓塞、微波消融技術或者轉化治療后分期行轉移瘤切除。目前認為，轉移性結直腸癌的一線姑息治療中，強烈治療可以帶來更多的生存獲益，不但體現在抗血管內皮生長因子靶向治療的策略中，也體現在抗表皮生長因子受體的靶向治療中。因此，Ⅳ期結直腸癌診治方案和策略的優化、精準化將給這部分患者帶來更大的生存獲益。總而言之，可切除CRLM的治療策略是以手術切除病灶為基礎，術前進行多學科討論，充分評估患者的狀況和手術風險，術中謹慎操作、精細解剖，術后輔助其他可靠有效的綜合治療措施。