基于CN-DRG平臺的醫用耗材費用分析研究
——以重慶市某醫院為例

向 華，劉學思，楊 利，張和華，魏安海

（陸軍軍醫大學大坪醫院醫學工程科，重慶 400042）

0 引言

近年來，耗占比一直是醫院控費的一項重要指標[1]。但在實際管理中發現，醫院總體及各科室耗占比普遍達不到國家規定的低于20%的要求[2]，單純依靠耗占比評價醫院控費情況顯然存在明顯不足。2018年12月，國家啟動疾病診斷相關分組（diagnosisrelated groups，DRG）付費試點工作，基于北京的數據環境已形成適用于我國疾病和手術編碼數據環境的中國疾病診斷相關分組（Chinese-DRG，CN-DRG）方案[3]，并在各省市進行廣泛試點。DRG是基于臨床路徑標準化的診療分組方式，每個病種在成本核算上的費用相對固定[4]，通過DRG平臺判斷醫用耗材費用使用情況更具真實性和合理性[5]。本文基于重慶市某醫院的數據開展研究，分析該醫院醫用耗材整體使用情況及偏離DRG平臺標桿值的程度，以精準分析醫用耗材費用管理現狀，為醫院建設基于醫用耗材指標體系的DRG平臺提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于重慶市某醫院DRG平臺中2019年1—12月所有進行手術操作的出院患者的病例資料，共54 484例。科室納入標準：（1）手術操作人次數排在前10位；（2）實施醫院DRG管理；（3）數據缺損值較少，醫用耗材記錄信息完整、精準。經篩選共36 475例病例資料被納入分析。以北京市15家綜合醫院平均數據作為參照標桿值。研究中所涉及的DRG代碼和描述詳見表1。

表1 DRG代碼和描述

1.2 研究方法

運用Excel 2007統計軟件對數據進行統計分析，所涉及的各項指標定義如下。

（1）次均耗材費用：耗材費用的算術平均值；

（2）次均總費用：住院總費用的算術平均值；

（3）次均耗材費用差值：次均耗材費用-次均耗材費用標桿值；

（4）次均總費用差值：次均總費用-次均總費用標桿值；

（5）耗占比：耗材費用/住院總費用×100%；

（6）耗材費用標桿比：耗材費用/耗材費用標桿值；

（7）耗材費用貢獻度（以下簡稱“貢獻度”）：該DRG平均耗材費用×該DRG人數/醫院總耗材費用×100%，即該DRG耗材費用占醫院總耗材費用的百分比。

用Excel 2007計算出各科室的耗占比和耗材費用標桿比，再計算各DRG貢獻度、耗占比以及耗材費用標桿比。耗占比>20%表示未達到國家要求[6]；耗材費用標桿比>1表示耗材費用高于其標桿值，耗材費用標桿比≤1表示耗材費用不高于其標桿值；貢獻度越大表示該DRG耗材費用占醫院耗材總費用的百分比越高。通過統計計算，找出耗材使用不合理的科室和DRG，將數據反饋至管理部門，為控費管理部門提供管理依據，進而達到督促相關科室整頓整改的目的。

2 結果

2.1 手術操作人次數排前10位的科室耗材費用情況

2019年期間，醫院進行手術操作的出院患者次均總費用為27 591.9元，次均耗材費用為11 937.7元，耗占比為43.3%。手術操作人次數排前10位的科室次均總費用為22 559.3元，次均耗材費用為10 461.3元，耗占比為46.4%。雖然手術操作人次數排前10位科室的次均總費用及次均耗材費用均略低于醫院總體水平，但是各科室耗占比高于醫院總體耗占比且均遠高于20%，說明耗占比無法直接衡量科室控費的好壞，也無法剖析導致耗材費用過高的具體原因。因此采用次均總費用差值、次均耗材費用差值以及耗材費用標桿比3個參數進行比較分析，得到手術操作人次數排前10位科室的耗材費用情況，如圖1所示。可以看出，耗材費用控制較好的科室分別是關節四肢外科、泌尿外科、眼科、心血管內科、耳鼻咽喉頭頸外科，次均耗材費用均低于其標桿值。耗材費用標桿比＞1的科室有5個，比值由高到低排序分別是：產科、胸外科、消化內科、婦科、肝膽外科。其中胸外科手術難度較大，高值耗材應用較多[7]，耗材費用比較高昂，導致胸外科次均耗材費用超過其標桿值最多，為4 329.66元，而消化內科高值耗材應用較少[8]，總體費用不高，因此消化內科次均耗材費用超過其標桿值較少，為409.34元。結果表明對于耗材費用標桿比＞1的這5個科室，應予以重點關注，找出其可能存在的耗材費用不合理的DRG。

圖1 手術操作人次數排前10位科室的耗材費用情況

2.2 醫院重點關注的DRG耗材費用情況

對所有DRG（共402個）按貢獻度從高到低排序，取前30組DRG計算貢獻度總和（占總體的74.33%），做重點分析，30組中有12組耗材費用標桿比>1，按各科室歸類DRG排序依次為：OB23、OB25、NC15、HD35、HD33、HC23、LA19、HB15、EB15、EB11、FD59、CB19。其中產科2組、胸外科3組、肝膽外科3組、消化內科1組、婦科1組，另外眼科和泌尿外科各1組。醫院重點關注的DRG耗材費用情況詳見表2。

表2 醫院重點關注的DRG耗材費用情況

這12個DRG主要分布于耗材費用標桿比＞1的5個科室中。這一結果表明，DRG能夠更準確地反映出各科室耗材費用存在的具體問題。對于產科：OB23、OB25即剖宮產伴并發癥和不伴并發癥，2種手術均存在耗材費用較高的問題，主要原因為家庭為了減少產婦痛苦及生育風險，主動要求使用價格高、恢復效果好的耗材和手術方式[9]。對于胸外科：EB11、EB15、FD59即胸部大手術伴重要合并癥與伴隨病、不伴合并癥與伴隨病和其他心臟手術3個分組，因其手術中使用釘倉、吻合器等高值耗材較多，導致總費用及耗材費用均較高[10]。對于婦科：NC15即原位癌和非惡性病損（除異位妊娠）子宮手術，不伴合并癥與伴隨病，此手術存在耗材費用較高的問題，原因為家庭對子宮手術較為重視，女性對傷口外觀有著較高要求，多主動要求選用微創手術形式以及進口美容材料[11]。對于肝膽外科：HC23、HD33、HD35即除僅做膽囊切除術以外的膽道手術，伴合并癥與伴隨病；腹腔鏡下膽囊切除術，伴合并癥與伴隨病和不伴合并癥與伴隨病，3個分組耗材費用較高，肝膽外科手術中主要使用的止血材料如醫用生物蛋白膠和可吸收止血紗布等耗材較多，且進口材料和國產材料費用相差較大可能是耗材費用過高的重要原因[12]。對于消化內科：HB15即胰、肝切除及/或分流手術，不伴合并癥與伴隨病，該分組耗材費用較高，肝臟、胰臟附近相鄰臟器多，管腔走形復雜，手術復雜、難度較大，吻合器等進口耗材使用頻繁可能是導致耗材費用較高的主要原因[12]。對于眼科：CB19即玻璃體、視網膜手術，其耗材費用較高的主要原因為手術中所用到的人工晶體等高值耗材較多[13]。2019年，醫院使用的人工晶體有愛爾康、阿特森、博士倫、眼力健等多家品牌，相同類型的晶體可選擇性價比較高的，可節約醫院耗材管理成本。對于泌尿外科：LA19即腎、輸尿管及膀胱惡性腫瘤的大手術，其耗材費用較高的主要原因與肝膽外科較為相似[14]。

2.3 耗材費用過高的個別DRG的耗材費用情況

選取耗材費用標桿比＞10的DRG，共15組，分別為：IS25、CV15、IU15、XR15、OZ15、IS23、IS15、OZ13、OS23、DZ15、OU13、OR15、HU15、NZ15、DW11，其耗材費用情況詳見表3。由表3中的貢獻度可以看出，15組DRG多為醫院較少開展的手術，由于手術操作人次數少，指導標準較為模糊，導致耗材費用和總費用均遠高于其標桿值。雖然這些分組手術數量少，對醫院總體耗材貢獻度很小，但是控費管理部門也應予以高度重視，完善流程，杜絕不合理、不規范收費的現象。

表3 耗材費用過高的個別DRG耗材費用情況

3 措施與建議

3.1 利用統一編碼實現精細化管理

根據國家綜合醫療體制改革的相關要求，全國統一使用醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材、醫保結算清單等5項信息業務編碼。統一編碼使醫用耗材有了全國統一的身份證，保證了從生產到醫院使用，出入庫、收費各個環節的互聯互通，避免多收、錯收等現象的發生并約束其規范使用[15-16]。因此，通過使用好醫用耗材統一編碼這一控制醫用耗材成本費用最基本的方式，可實現醫用耗材的精細化管理。

3.2 規范醫用耗材使用，加強監管

重慶市啟動了DRG試點并于2019年12月22日取消耗材加成，耗材將由醫院的盈利變為醫院的成本，從而使醫院傾向于使用性價比高的耗材。DRG平臺對費用進行標化處理時，賦予了各項費用相同的權重，但實際上不同專科耗材的成本構成差異較大（如骨科的材料成本一般較高），統一的標準化處理并不科學。醫院應當運用DRG工具，通過與標桿數據對比，從常態數據中得出標準，從差異數據中發現問題，來定位費用管理的重點。醫院應當逐步建立和完善醫用耗材合理使用監管系統，加強醫用耗材使用全過程信息監管，監控異常用耗信息，及時通報各專業DRG評價指標，合理引導各科室使用同類產品中性價比較好的產品，且能及時預警處理。同時，應制訂臨床路徑和規范醫用耗材的使用條件、種類和數量，加強醫生技術的培訓，規范醫生個性化使用行為。

3.3 加強管理人員的專業知識培訓

醫用耗材與藥品相比，具有其特殊性。醫用耗材的技術更新與淘汰非常迅速，行業內競爭激烈，非相關醫學領域專業人員難以判斷其是否具有真正意義上的更新。在遴選時管理人員應充分聽取臨床專家的意見與建議，還應掌握國際常用的“醫生偏好器械”管控方式，如醫院衛生技術評估、DRG追加支付方法和談判定價等，并梳理和規范耗材品種目錄。公立醫院管理人員在醫用耗材管理方面應著重向臨床使用要空間，通過壓縮不必要的醫用耗材使用量，控制不合理的使用情況，控制醫用耗材費用。

4 討論

DRG平臺運行使用以來，也存在一定的問題和局限性：（1）DRG平臺自帶統計參數過少，對耗材費用的分析不全面，需要后期使用統計軟件重新進行統計計算，智能化程度低、時效性差；（2）個別DRG定價不合理，DRG定價需要全國大量醫院數據的支持，國家應組織相應部門負責收集并整合數據，調整DRG定價，定期更新調整定價；（3）對于DRG定價較低的疾病，利潤較少，醫院間可能出現相互推諉患者的不良現象。因此，如何完善DRG平臺的自動統計報告功能，更新制訂更加合理的DRG費用機制，實現醫院、醫保、患者間的共贏局面是下一步的主要研究方向。

總的來看，DRG平臺能夠在醫用耗材使用監管中發揮積極作用，DRG的普及是我國醫療行業發展的必然趨勢。目前我國醫院總體耗材費用較高的現象是普遍存在的，是醫療行業內亟須解決的共性問題。本研究提出了一種醫用耗材費用分析的方法，有助于強化醫療行業內的醫用耗材監管、優化耗材使用結構、降低耗材使用費用、提升耗材使用安全和效益，為解決醫療行業耗材費用管控難題提供了新的研究方向。