面部皮膚癌切除應用雙葉皮瓣修復的效果

溫晗光，陳繆安，林忠豪

（福建醫科大學附屬寧德市閩東醫院耳鼻咽喉頭頸外科，福建 福安 355000）

皮膚癌的發病率較高，包括多種類型，其中77%左右為基底細胞癌，20%左右為鱗狀細胞癌[1]。多數皮膚惡性腫瘤不會發生轉移，且死亡率也較低，但皮膚癌仍能造成明顯的功能和外形缺損，尤其是發生在面部的皮膚癌。早期的手術擴大切除術是目前臨床上治療面部巨大皮膚癌的常用術式，但手術對面部外觀和功能的影響較大，近年來，由于國民經濟的不斷發展，人們在重視基本健康問題的同時，對面部外觀的重視程度也在隨之增加，尤其是對面部皮膚修復，因此，針對面部腫瘤切除后缺損修復方式的選擇顯得尤為重要。基于此，本研究旨在探究采用雙葉瓣修復面部巨大皮膚癌切除后缺損的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2019年12月本院收治的面部皮膚癌患者10例為研究對象，其中男7例，女3例；年齡62～91歲，平均（74.1±4.2）歲；基底細胞癌7例，鱗狀細胞癌3例；病程6～14個月，平均（9.6±1.3）個月；面部腫瘤組織平均面積（6.2±1.3）×（4.0±0.3）cm2。入院后均行腫瘤活檢確診為皮膚癌，腫瘤均累及皮膚層，未侵及骨質，無遠處轉移，無淋巴結轉移。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[2]中關于皮膚癌的診斷標準；腫塊經活檢病理學檢查確診為基底細胞癌或鱗狀上皮細胞癌；病變部位處于面部；術前未經過放射治療。排除標準：合并遠處臟器轉移者；合并免疫系統、血液系統疾病者；肝、腎、心等重要臟器功能障礙者；合并精神疾病、認知功能障礙者；合并嚴重感染者。

1.3 方法 全部患者經術前評估無手術禁忌后，采取全麻下手術治療，全麻成功后患者取仰臥位，沿腫物邊緣3～4 mm正常皮膚處設計切口，徹底切除原發灶，將切口邊緣組織切除并送檢，先確定檢驗結果為陰性，再設計修復皮瓣。腫瘤病灶切除后遺留缺損范圍為4.0 cm×4.0 cm～6.5 cm×4.0 cm。于切口周邊設計面部雙葉瓣修復缺損：首先明確皮瓣旋轉方向確定中心點，設計第一葉皮瓣位于缺損下方位置，第二葉皮瓣在第一葉下方位置，取相同圓心，設計旋轉半徑。于面肌淺表將雙葉皮瓣分離，皮下脂肪應留在皮瓣上，皮瓣充分向后分離，以利向上旋轉，設計第一葉皮瓣與缺損面積相同，第二葉皮瓣面積略小于第一葉皮瓣。利用第一葉填充修復手術缺損區，第二葉填充第一葉缺損，第二葉供區缺損經充分游離周圍皮下后縫合。保證第一葉皮瓣的缺損長軸與長軸間的夾角以及第二葉皮瓣的缺損長軸與長軸間的夾角分別控制在45°～50°以及90°～100°，而第一葉與第二葉皮瓣長軸之間的夾角控制在45°～50°為宜，修復皮瓣后，選擇4-0可吸收縫線將皮下組織層縫合，皮膚層選擇5-0可吸收縫線。手術結束后進行抗感染等常規治療，局部采用頭套進行包扎加壓，術后1周左右拆除縫線。

1.3 觀察指標 持續隨訪，統計患者復發情況，評估眼瞼閉合功能有無異常，檢查局部瘢痕情況以及面部外觀情況、是否存在面部神經損傷的癥狀。患者的滿意度問卷分為很滿意、滿意及不滿意。

2 結果

術后1例切口皮緣尖端出現小灶發黑壞死，未合并感染，經及時的對癥處理后最終痊愈。其他患者均無皮瓣壞死情況發生，切口Ⅰ期愈合。治療后對所有患者隨訪1～3年，患者面部外觀恢復正常，無明顯瘢痕，眼瞼可正常閉合，未發生面神經損傷的情況，復發率為0%，末次隨訪滿意度：滿意6例，非常滿意4例，不滿意0例。

典型病例，患者，男，78歲，以“發現左面部腫物7個月余”為主訴入院，查體：左側頜面部近下眼瞼處見一隆起病灶，病灶中心凹陷、潰爛、潮濕，邊緣皮膚隆起，門診腫物活檢病理示：（左面部腫物活檢）鱗狀上皮成分癌變。收住入院，在全麻下行“左面部皮膚癌切除、雙葉皮瓣轉移修復術”治療，術中冰凍提示切緣及基底腫瘤無殘留，設計左面部雙葉皮瓣轉移修復，將供瓣區直接拉攏，縫合時采用分層間斷縫合。皮瓣無張力修復創面，檢查下瞼形態，顯示修復滿意，為Ⅰ期愈合，持續隨訪3年顯示面部無明顯瘢痕，恢復較好，腫瘤未復發，無下瞼外翻現象。見圖1。

圖1 患者左面部鱗狀細胞癌

3 討論

面部皮膚癌的治療主要以手術徹底切除病灶為主。因面部具有復雜的解剖結構，加之面部供皮區活動范圍的局限性，尤其是面部皮膚癌范圍較大時，需切除較多組織，嚴重影響患者面部外觀形態[3]，明顯提高了臨床面部缺損組織的修復難度，面部病損的修復現已成為全球頜面外科醫師的共同難題[4]。面部病損的首要任務為徹底切除病灶，其次是做好功能維護，且應盡量做好患者容貌的修復。基于美容和五官功能的考慮，在設計手術皮膚切口時要了解面部的皺紋線、張力線、輪廓線的走向，將切口長軸設計的與之平行，這樣才能獲得較好的美學效果。當病損范圍較大，無法一期縫合時，常用的修復方法包括全厚皮片修復、裂層皮片修復、游離復合皮瓣（顯微血管吻合瓣）轉移帶蒂皮瓣等。游離帶蒂皮瓣因供受區時由于膚色有明顯差別，操作難度相對較大，手術后易發生皮瓣壞死，并且該手術對術者技術要求較高，不利于臨床推廣[5]。由于面部皮膚結構的特殊性，皮膚的厚薄、顏色、皮紋、彈性等均不同于身體其他部位皮膚，所以無論從美學還是功能上考慮，病損鄰近區域的皮瓣均是最合適的修復組織，利用臨近皮瓣轉移修復應作為面部缺損修復的首選[6]。

1918年雙葉瓣修復被國外學者首次提出，隨后大批學者對其進行了深入研究，結果表明，該修復方式可有效修復面部皮膚癌術后缺損，修復效果明顯優于傳統游離皮瓣修復[7-8]。無論是傳統游離皮瓣還是帶蒂皮瓣修復均存在第二術區，手術時間較長，術中出血量較多，創傷較大，且手術操作較復雜，療效不佳；而應用雙葉瓣修復無需開辟第二術區，可縮短手術時間，明顯減少術中出血量，對患者的創傷相對較小，促進了患者術后恢復，提高患者的滿意度[9]。與常規修復方式相比，雙葉瓣具有以下優點：①取材于病灶鄰近的皮膚，可使修復后的膚色、質地、功能等與未受損的皮膚相似，修復后外觀自然，對容貌修復效果較好；②繼發缺損區域可通過游離皮下組織后直接縫合，無需進行植皮，相對創傷較小，有利于患者術后恢復；③基本無色素沉著現象發生，美觀度更高；④受區組織非直接縫合，眼、鼻、口等部位無位移情況出現，患者面部容貌及功能得以較好的修復和保留。設計雙葉皮瓣時應注意以下幾個方面：①皮瓣設切口縱軸線應盡量與皺紋線、張力線、輪廓線的走向相一致，從而能減少術后的瘢痕發生。②第一葉皮瓣大小需與缺損面積相一致，以免牽拉鼻翼周邊、眼瞼等周圍組織結構。③皮瓣旋轉角度與總旋轉角度適宜，更利于術后恢復，避免角度不適宜造成的雙葉皮瓣扭曲變形情況。皮瓣長軸扭曲成角可楔形切除校正。④雙葉瓣剝離范圍廣，不適合瘢痕體質患者。⑤術中注意保護、修復重要解剖結構，如眼瞼、神經等。

綜上所述，雙葉皮瓣轉移方式對創面的修復效果較好,可使患者獲得較好的面部外觀修復及功能重建，并有效提升預后效果，值得臨床推廣應用。