老年急性結石性膽囊炎發病72 h以上行腹腔鏡手術治療可行性及安全性

劉琪 周帥

(1海口市第四人民醫院普通外科，海南 海口 571100；2海口市人民醫院肝膽外科)

急性結石性膽囊炎是臨床常見急腹癥，膽囊管梗阻是其主要致病原因〔1〕。隨著外科微創技術發展，腹腔鏡手術在臨床應用廣泛并取得良好成效，但具體手術時機選擇仍存在一定分歧〔2〕。目前針對該病發病>72 h行腹腔鏡手術的可行性及安全性研究較少，本研究旨在探討老年急性結石性膽囊炎發病>72 h行腹腔鏡手術的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取兩院2015年1月至2019年8月108例老年急性結石性膽囊炎患者，患者均接受腹腔鏡手術，根據發病病程將納入患者為延期組(n=48)與早期組(n=60)，延期組發病>72 h，早期組發病≤72 h。延期組：男31例，女17例，年齡66～74歲，平均(70.11±3.85)歲；臨床癥狀：惡心嘔吐31例，發熱28例，腹痛44例；合并疾病：糖尿病15例，高血壓20例，冠心病11例。早期組：男37例，女23例，年齡67～76歲，平均(71.46±4.39)歲；臨床癥狀：惡心嘔吐34例，發熱28例，腹痛53例；合并疾病：糖尿病16例，高血壓25例，冠心病9例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。①符合急性結石性膽囊炎相關診斷標準〔3〕，經肝膽超聲等影像學檢查確診；②海口市第四人民醫院首次手術患者；③年齡≥65歲；④簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎等器官疾病；②3個月內腹部手術史。

1.2方法 ①腹腔鏡手術：常規全麻并建立氣腹，插入腹腔鏡后觀察膽囊、膽總管、肝總管等情況，確認結石位置、形狀、大小。從操作孔內置入手術器械，分離粘連，暴露膽囊。切斷膽囊管及膽囊動脈，將切除膽囊取出裝入袋內，確定取凈結石后，放置T管引流，并逐層關閉切口。②手術時機：延期組在發病>72 h行腹腔鏡手術，早期組在發病≤72 h行腹腔鏡手術。

1.3觀察指標 分析兩組術中和術后指標、實驗室指標、并發癥。術中指標：手術時間、術中出血量、術中膽汁滲出率、轉開腹率。術后指標：下床活動時間、肛門排氣時間、視覺模擬評分法(VAS)評分〔4〕、術后住院時間。實驗值指標檢測白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(Hb)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)，采用全自動生化分析儀測定入院時與術后WBC、Hb水平，采用熒光定量免疫分析儀測定入院時與術后hs-CRP水平。并發癥發生率觀察患者術后是否出現膽漏、膽管損傷、切口感染、肺部感染、胃腸道損傷等癥狀。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中指標的比較 延期組手術時間、術中出血量均明顯高于早期組(P<0.05)。兩組術中膽汁滲出率、轉開腹率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組術后指標比較 兩組下床活動時間、術后VAS評分、術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。延期組肛門排氣時間明顯長于早期組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中、術后指標的比較〔n(%)〕

2.3兩組實驗室指標比較 延期組術后WBC、hs-CRP顯著低于早期組(P<0.05)。兩組術后Hb比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室指標的比較

2.4兩組術后并發癥發生率 兩組術后并發癥總發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率(n)

3 討 論

急性結石性膽囊炎是臨床常見病與多發病，是急性膽囊炎常見類型，主要由于膽囊結石致膽囊管梗阻，引發炎癥病變〔5〕。老年患者是該病的多發群體，由于其病情發展較快，且對炎癥反應不敏感，臨床癥狀不顯著，極易造成病情遷延，甚至危及患者生命〔6〕，臨床上常采取腹腔鏡手術治療。

目前就該病的腹腔鏡手術時機尚存在一定分歧，以發病72 h為界限，部分學者主張發病72 h內應盡早開展腹腔鏡手術，部分研究則認為發病后72后再行腹腔鏡手術不會增加手術風險，具有較高安全性與可行性。孟云等〔7〕研究該病的腹腔鏡手術時機，發現早期手術的手術時間、術中出血量、轉開腹率、肛門排氣時間均低于延期手術，認為發病72 h后行腹腔鏡手術可能由于組織粘連而增加手術風險，早期手術更有利于縮短住院時間。何領等〔8〕研究也顯示早期手術的手術時間、術后住院時間均低于延期手術，認為患者應盡早開展手術，發病72 h內行腹腔鏡手術可以取得更佳療效。張宗明等〔9〕研究也認為發病72 h后行腹腔鏡手術不會顯著增加手術風險，通過提高腹腔鏡手術熟練度與技術可以改善手術效果。孫登群等〔10〕研究顯示早期手術的住院時間、術后48 hVAS評分、并發癥發生率與延期手術比較無差異，認為發病72 h后腹腔鏡手術難度較大，但不會顯著增加手術風險，對老年患者具有較高安全性。

本研究結果主要由于早期手術時組織粘連程度輕，纖維結締組織少，腹腔鏡手術剝離難度低，可以減少術中損傷，更有利于操作和縮短手術時間。另外膽囊結石清除后，膽囊管恢復通暢，膽汁正常流通，可以緩解膽囊黏膜上皮損傷，加快康復進程。但在實際臨床實踐中，部分老年患者膽囊炎炎癥反應不顯著，臨床癥狀不典型，導致病情延誤，就診時已超過72 h。另外部分老年患者抵觸手術治療或基層醫院保守治療無效后轉院治療等，都可能造成腹腔鏡手術時發病時間>72 h。本研究提示延期手術不會顯著增加手術風險與術后并發癥發生率，對術后康復進程無明顯影響，可能與保守治療對膽囊炎炎癥反應抑制作用相關。

白細胞計數和hs-CRP反映機體炎癥狀態，延期手術后的WBC、hs-CRP水平顯著低于早期手術，提示發病>72 h急性結石性膽囊炎患者在接受一段時間保守治療后，膽囊炎炎癥水平降低，手術創傷對炎癥反應影響減小，可以在一定程度上縮短住院時間。而發病≤72 h患者腹腔鏡手術后在應激反應影響下，可能增加急性炎癥風險，增加患者術后疼痛，不利于術后康復。通過加強腹腔鏡術后技術訓練，提高手術熟練度，增強團隊配合，可以保證老年急性結石性膽囊炎患者在發病后72 h行腹腔鏡手術的安全性。