柔肝化濁補腎方治療老年慢性乙型肝炎肝纖維化療效及機制

馬云峰 楊俊恩

(1唐山市工人醫院集團康復醫院，河北 唐山 063003；2唐山市工人醫院)

肝纖維化是慢性肝臟疾病發展為肝硬化或肝癌的重要病理階段，老年患者身體功能退化，使得肝纖維化發病率及發病程度均高于年輕人群?？估w維化在慢性肝臟疾病治療中占有重要地位，目前肝纖維化的治療以核苷酸類、干擾素類等藥物為主，但臨床療效并不理想，伴有多種毒副作用〔1〕，同時老年患者多伴有其他基礎疾病，進一步限制了常規治療手段或藥物的臨床應用。中醫藥在肝臟疾病治療中具有獨特優勢，具有臨床療效顯著、安全性高、毒副作用少等特點。傳統醫學認為肝纖維化屬“黃疸、脅痛、積聚、臌脹”等癥范疇，以肝、脾、腎三臟功能失調為本，濁毒壅滯為標，治療應以“清化、開泄、扶正、祛邪”為基本原則，根據患者病情，辨證施治〔2〕。本研究利用當歸、白芍、五味子、黨參等研制的柔肝化濁補腎方治療肝纖維化，通過觀察患者肝功能、肝纖維化程度、臨床中醫癥候積分、患者生活質量等指標的變化情況評價柔肝化濁補腎方治療肝纖維化的臨床療效，通過比較患者瘦素、轉化生長因子β1水平及淋巴細胞亞群變化情況，初步探究其可能存在的作用機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2020年6月唐山市工人醫院集團康復醫院收治的91例老年慢性乙型肝炎肝纖維化患者，均符合《慢性乙型肝炎防治指南》中肝纖維化診斷標準〔3〕；參照中國中西醫結合學會肝病專業委員會推薦的《肝纖維化中西醫結合診療指南》中醫辨證為肝腎陰虛，濕濁內蘊肝纖維化〔4〕?；颊呃秒S機字母表法分為對照組45例，觀察組46例，其中對照組男25例、女20例，平均年齡(67.1±4.9)歲，平均病程(7.5±2.1)年；對照組男28例，女18例，平均年齡(65.6±2.8)歲，平均病程(7.8±3.7)年，所有患者肝功能Child分級為A。對合并消化性潰瘍病史、消化道出血史等并發癥患者予以排除。兩組性別、年齡、病程、癥狀評分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者知情并簽署同意書。

1.2治療方法 所有患者進行飲食干預并根據患者病情給予抗炎保肝等常規治療。對照組給予阿德福韋酯(博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司)10 mg，1次/d；觀察組在給予阿德福韋酯的同時聯合柔肝化濁補腎方治療(由唐山市工人醫院制劑室提供)，基本方為：當歸10 g，白芍10 g，五味子18 g，黨參15 g，白術10 g，茯苓10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，炙甘草6 g，蛇莓10 g，丹參10 g，女貞子10 g，常規水煎，口服100 ml/次，2次/d，療程6個月。

1.3觀察指標 放射免疫法測定肝功能指標〔谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(ALB)〕、肝纖維化指標〔透明質酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)、Ⅳ-C)〕及乙肝病毒標志物〔乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗體(HBcAb)、乙肝病毒基因(HBV-DNA)〕變化情況；腹部彩超測定門靜脈內徑、脾靜脈內徑、脾臟厚度及肝硬度；流式細胞法測定淋巴細胞亞群變化情況；酶聯免疫吸附試驗測定瘦素及TGF-β1。

1.4療效評 中醫證候療效判定〔4〕，痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，證候積分減少不足≥30%。

1.5統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行方差分析、t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后肝功能指標比較 兩組治療前ALT、AST、TBil、ALB水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后對照組ALT、TBil水平顯著降低(P<0.05)，觀察組ALT、AST、TBil水平顯著降低，ALB水平顯著升高(P<0.05)；且觀察組ALT、AST水平低于對照組，ALB水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后肝纖維化指標比較 兩組治療前肝纖維化指標差異無統計學意義(P>0.05)；治療后對照組LN水平顯著降低(P<0.05)，觀察組HA、LN、PC-Ⅲ及Ⅳ-C水平顯著降低(P<0.05)；且觀察組HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血清肝功能、肝纖維化指標

2.3兩組治療前后乙肝病毒標志物變化情況 兩組治療后病毒標志物HBsAg、HBeAg、HBcAb及HBV-DNA陽性例數顯著降低(P<0.05)，觀察組HBsAg、HBeAg、HBcAb、HBV-DNA轉陰率(15.2%、32.6%、76.1%、84.8%)顯著高于對照組(8.9%、17.8%、62.2%、75.6%，P<0.05)。

2.4腹部彩超檢測及病理切片 兩組治療前門靜脈內徑、脾靜脈內徑、脾臟厚度及肝硬度水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后均顯著降低(P<0.05)；且觀察組均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后腹部彩超檢測結果及淋巴細胞亞群比較

2.5兩組治療前后淋巴細胞亞群比較 治療前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組CD4+、CD4+/ CD8+比值及NK細胞活性顯著升高，且顯著高于對照組，CD8+細胞比例顯著降低，且顯著低于對照組(P<0.05)；對照組治療后CD4+細胞比例顯著升高(P<0.05)，見表2，圖1。

圖1 兩組治療前后肝臟病理切片變化(HE，×200)

2.6兩組治療前后瘦素及TGF-β1水平比較 治療前，兩組瘦素及TGF-β1水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組均顯著降低，且顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后瘦素及TGF-β1水平比較

2.7兩組中醫證候積分及治療有效率比較 兩組治療后中醫證候積分較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。對照組治療有效率為62.22%(顯效15例、有效13例、無效17例)，觀察組為86.96%(顯效22例、有效18例、無效6例)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后中醫證候積分變化情況比較分)

3 討 論

在多種致病因素作用下，細胞外基質(ECM)分泌增加，在肝細胞間沉積，最終導致肝纖維化發生，肝纖維化是慢性乙肝發展為肝硬化及肝癌的重要病理過程〔5〕。老年患者基礎代謝率降低，機體功能退化及多種基礎疾病的疊加，造成老年患者肝纖維化發生率及發病程度均高于年輕人群〔6〕。

肝纖維化過程受到多種細胞因子調控，瘦素及TGF-β通路為兩條重要的信號調控通路。星狀細胞(HSC)在肝纖維化過程中具有重要作用，HSC激活可引起肝組織ECM積累，激活后的HSC可轉化為成纖維細胞，最終導致肝纖維化，HSC激活是肝纖維化發生的核心環節〔7～9〕。TGF-β1是參與HSC的激活及表型轉化的重要細胞因子之一，TGF-β1可通過激活HSC內Smad信號通路，促進HSC活化同時促進靜態HSC向肌成纖維細胞轉化，TGF-β1還可激活PI3K/AKT信號通路，引起磷酸化AKT表達上調，導致肝纖維化的發生，TGF-β1表達水平與肝纖維化密切相關〔10，11〕。瘦素為Ob基因編碼的蛋白產物，對肝炎、肝纖維化、肝硬化的發生及發展均具有一定的調控作用，瘦素能通過JAK/STAT信號通路激活HSC和促使肝纖維化細胞因子表達，同時通過促進HSC增殖，抑制HSC凋亡，提高肝組織HSC水平〔12，13〕。中藥具有多成分、多靶點、多環節等特點，利用中醫藥治療慢性乙型肝炎肝纖維化具有獨到優勢，在改善患者臨床癥狀及肝功能的同時提高患者免疫功能，消除患者炎癥反應，提高臨床療效及患者生存質量。祖國傳統醫學認為慢性乙型肝炎肝纖維化屬“黃疸”“積聚”“臌脹”等范疇，主要病機為“濕熱毒邪傷肝損脾致腎傷，三臟虛損，日久積痰、濕、瘀之物于肝絡”，治療應遵循“清化、開泄、扶正、祛邪”原則，以消積散結、活血化瘀、益氣健脾藥物治療〔14～16〕。

柔肝化濁補腎方由當歸、白芍、五味子、黨參、白術、茯苓、川楝子、延胡索等組成，其中當歸、白芍、川楝子、延胡索、炙甘草、丹參、蛇莓具有活血散結、平肝止痛、疏肝泄熱等功效，女貞子、五味子、黨參、白術、茯苓具有補中益氣、生津止渴、利水滲濕、健脾益腎等功效，上述諸藥合用具有活血祛瘀，益精養肝之功、全方標本兼顧，病證相參，使臟腑氣機流暢，腸胃疏通，肝病諸癥狀得除。

本研究結果表明柔肝化濁補腎方聯合阿德福韋酯對老年慢性乙型肝炎肝纖維化具有較好的臨床療效，且聯合用藥治療效果優于單純服用阿德福韋酯；另外，柔肝化濁補腎方可有效降低患者瘦素及TGF-β1水平，改善患者免疫功能，阿德福韋酯在調節瘦素、TGF-β1的表達及改善免疫功能方面作用有限。推測柔肝化濁補腎方可能是通過下調瘦素及TGF-β1的表達，抑制HSC的增殖及活化，減少Ⅰ、Ⅲ型膠原和 LN 表達，避免肝臟膠原沉積，抑制肝纖維化發生，同時改善患者身體功能，提高免疫功能，降低炎癥反應，促進肝細胞修復，從而有效阻滯及逆轉肝纖維化的進展。