不同策略在血流儲(chǔ)備臨界值時(shí)介入治療的效果

李巧春

(臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 臨清 252600)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是最為常見(jiàn)的心血管疾病〔1〕。其主要的病理學(xué)基礎(chǔ)為內(nèi)皮損傷后，血小板及脂質(zhì)蓄積導(dǎo)致局部粥樣斑塊形成，是以動(dòng)脈粥樣硬化(AS)為基礎(chǔ)病變的心臟病〔2〕。內(nèi)皮細(xì)胞損傷是疾病發(fā)生發(fā)展的起始環(huán)節(jié)。而脂質(zhì)代謝異常、炎癥反應(yīng)水平增加、氧化應(yīng)激損傷加強(qiáng)，則是疾病發(fā)展的重要部分〔3〕。已經(jīng)是威脅人民健康的第一殺手〔4,5〕。以往對(duì)CHD的治療處于口服藥物的保守治療，抑制血小板聚集、降低血脂水平是重要手段，但效果有限，僅能對(duì)穩(wěn)定斑塊患者進(jìn)行緩解癥狀、抑制病情發(fā)展的作用，但遇到復(fù)雜病變或不穩(wěn)定斑塊時(shí)，患者預(yù)后往往不佳〔6,7〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療是冠心病治療的里程碑式改變，多種復(fù)雜、病情重的狹窄病變，經(jīng)過(guò)PCI治療，均能達(dá)到降低并發(fā)癥、減輕癥狀、降低心血管事件發(fā)生率等作用〔8,9〕。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)是指存在狹窄病變的冠脈血流量與理論上不存在狹窄時(shí)血流量的比值，通過(guò)遠(yuǎn)端壓力與近端壓力比較產(chǎn)生〔10〕。冠狀動(dòng)脈分叉病變是指冠狀動(dòng)脈主要支干及邊支部為分別或同時(shí)存在的嚴(yán)重病變，是臨床中經(jīng)常遇到且難度系數(shù)較大的病變〔11〕。FFR指導(dǎo)下的PCI手術(shù)明顯可以減少并發(fā)癥，提高手術(shù)獲益，但是當(dāng)遇到“灰色地帶”及處于0.75～0.80時(shí)，處于這一范圍，如何治療及效果如何一直爭(zhēng)議不斷〔12〕。本研究評(píng)價(jià)不同策略介入治療在血流儲(chǔ)備臨界值的效果。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 分析2016年1月至2018年9月就診于臨清市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，經(jīng)冠脈造影診斷CHD患者85例，且患者均為FFR處于0.75～0.80之間。根據(jù)患者PCI手術(shù)方案，分為單支架組(57例)及雙支架組(28例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主支和邊支血管均存在狹窄的冠脈真性分叉病變；②主支狹窄程度大于80%；③邊支血管FFR為0.75～0.80。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非真性冠脈分叉病變；②1月內(nèi)發(fā)生心梗；③左室射血分?jǐn)?shù)小于30%；④6個(gè)月內(nèi)腦梗史；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥血小板小于10×109/L。患者均簽署知情同意書。所有患者術(shù)前術(shù)后統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)治療方案，為阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、立普妥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等，兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 所有患者為清晨空腹抽取靜脈血、檢測(cè)血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)；總膽固醇(TC)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血尿酸(BUA)、同型半胱氨酸(Hcy)均由臨清市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)(日立7600全自動(dòng)生化分析儀，日本株式會(huì)社日立高新技術(shù)公司)。研究終點(diǎn)為12個(gè)月內(nèi)，不良心血管事件(MACE)，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、血管重建及支架內(nèi)血栓等。

1.3冠脈造影檢查 患者常規(guī)選擇橈動(dòng)脈作為通路，給予所有患者硝酸甘油以預(yù)防血管痙攣。使用低分子肝素生理鹽水沖管。使用Innova2000數(shù)字化血管造影機(jī)QCA工作站(GE Innova2000，F(xiàn)airfield，USA)進(jìn)行工作。選取血管直徑狹窄百分比(DS)、參考管腔直徑(RVD)、最小管腔直徑(MLD)及病變長(zhǎng)度(LL)。數(shù)據(jù)的測(cè)量及錄入均由同一位血管介入技師負(fù)責(zé)。

1.4FFR 測(cè)量FFR均采用RADI PressureWire壓力導(dǎo)絲系統(tǒng)(St Jude Medical Systems)。首先需要保持壓力傳感器與心臟處于同一水平面，待Pd與Pa壓力曲線吻合后提示校準(zhǔn)完畢，隨即使壓力導(dǎo)絲送入病變血管遠(yuǎn)端，觀察工作臺(tái)待血管壓力曲線讀數(shù)穩(wěn)定后，通過(guò)患者肘正中靜脈快速以高流量輸液泵輸注三磷酸腺苷，保持速度為140 μg/(kg·min)。靜等90 s左右患者出現(xiàn)血壓下降，當(dāng)下降10%～15%時(shí)提示冠脈微循環(huán)進(jìn)入最大充血狀態(tài)，結(jié)束給藥后繼續(xù)監(jiān)測(cè)30 s，取最低FFR值為最終測(cè)量結(jié)果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組冠狀動(dòng)脈病變比較 與主支血管相比，邊支血管單支組、雙支組RVD、MLD、LL、DS均明顯較低，F(xiàn)FR明顯較高(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈病變比較

2.2兩組手術(shù)期間相關(guān)信息的比較 與單支組比較，雙支組手術(shù)期間肝素用量、造影劑用量更多，支架總長(zhǎng)更長(zhǎng)，支架直徑更寬，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)(P<0.05，P<0.01)；術(shù)后住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.124)；見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)期間相關(guān)信息比較

2.3兩組預(yù)后比較 對(duì)所有患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪。根據(jù)患者M(jìn)ACE發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，包括死亡人數(shù)、心肌梗死、血管重建、血栓或再狹窄、心絞痛再入院發(fā)生人數(shù)比較，兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)后比較〔n(%)〕

3 討 論

冠脈造影是診斷罐裝動(dòng)脈粥樣硬化的金標(biāo)準(zhǔn)。既往指南指出，當(dāng)冠脈血管狹窄程度超過(guò)70%時(shí)，且經(jīng)藥物治療心絞痛無(wú)效時(shí)，提示手術(shù)指征。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建也是目前臨床治療重癥冠心病患者的有效辦法〔13〕。冠脈分叉病變是指存在于重要冠狀動(dòng)脈血管分叉位置的狹窄病變，大多數(shù)均臨近較大分支血管口部〔14〕。在臨床診療過(guò)程中，分叉病變的邊支血管重要程度取決于該血管對(duì)患者癥狀的影響程度，并無(wú)客觀、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提供指導(dǎo)意見(jiàn)〔13,15〕。

分叉病變?nèi)绾沃贫ê线m的治療方案，是備受爭(zhēng)議的話題。越來(lái)越多的專家共識(shí)支持，必要時(shí)支架植入術(shù)是公認(rèn)的治療策略，其方法遵守簡(jiǎn)單、安全〔16〕。FFR在指導(dǎo)PCI手術(shù)方案時(shí)，同樣提供重要的作用〔17〕。但FFR并不是通用于所有情況，當(dāng)FFR處于“灰色區(qū)域”即處于0.75～0.80時(shí)，診斷效能下降，并且難以給予有效治療方案?jìng)涫軤?zhēng)議。當(dāng)FFR<0.75時(shí)，提示心肌缺血，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)93%，需及時(shí)給予治療措施〔18,19〕。當(dāng)FFR>0.80時(shí)說(shuō)明尚未造成心肌缺血，準(zhǔn)確率依舊高達(dá)95%〔19〕，但一旦FFR處于0.75～0.80之間時(shí)，診斷效應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低〔20〕。本研究結(jié)果認(rèn)為，在患者病變一致及預(yù)后相對(duì)一致的前提下，患者采用雙支架治療期間，藥物劑量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、支架長(zhǎng)度長(zhǎng)等問(wèn)題，為患者增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生，因此建議，當(dāng)邊支血管FFR處于0.75～0.80時(shí)，盡可能選擇單支架方案，在保證治療及提高預(yù)后的同時(shí)，減少風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

本文雖然通過(guò)一系列驗(yàn)證提出單支架與雙支架在患者預(yù)后、癥狀改善方面，無(wú)明顯差異：?jiǎn)沃Ъ芙M手術(shù)時(shí)間、試劑用量更少，住院天數(shù)更少；相同條件下，單支架選擇優(yōu)于雙支架選擇的論證，為臨床介入治療提供了新的佐證。但仍存在些許不足，如患者均為臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科，缺少多中心研究，存在選擇性偏倚，應(yīng)設(shè)計(jì)前瞻性研究，利用雙盲，加強(qiáng)論證。