遼寧省商業健康險與醫療機構合作模式研究

張昕月

改革開放以來，醫療衛生體制改革取得重大突破，醫療條件改善，醫療資源增強，醫療水平實現質的飛躍，近年來生活質量的不斷提高，公眾保險需求越來越多樣化，商業健康險需求量日益增加。遼寧省商業健康險處于發展初期，在風險評估、產品險種設計等方面由于缺少數據來源、缺乏專業醫療人員協助，預估風險損失能力較弱，不能準確估算成本支出，無法滿足消費者的健康險需求，而醫療機構技術水平高，擁有龐大的公眾健康數據庫，保險公司與醫療機構的合作必然會推動遼寧省商業健康險的發展，從承保到理賠做到專業化、信息化、服務化。

1998年，政府頒布了《關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工醫療保險制度，對于提高社會生產率，維持居民生活安定發揮重要作用。遼寧省保險行業積極貫徹國家政策，開展社會醫療保險制度工作的實施，然而發展至今，社會醫療保險保障水平有限，只能滿足基本醫療需要，隨著生活水平的不斷提高，居民健康意識越來越重，遼寧省內商業健康險需求量與日俱增，而遼寧省保險公司發展創新相關醫療險種方面目前困難重重，保險公司無法預估疾病的風險損失程度，行業內部缺少醫療專業人員參與投保與理賠等問題制約著商業健康險的發展，為使得上述問題得到有效解決，商業健康險與醫療機構合作是未來遼寧省保險行業需要重點落實的工作。

一、商業健康險聯合醫療結構模式存在優勢

（一）保險企業與醫療機構合作雙贏

中國保險監督委員會數據表明，截止2019年，中國有10家保險控股公司，60家財產保險公司，71家人壽保險公司，8家再保險公司;國家衛健委信息統計表明，截止2020年，全國衛生機構數量為100.7萬個，新增醫療衛生機構7812個。在全國各個地區可見無論是保險公司還是醫療機構，市場競爭壓力巨大，要想在困難中突出重圍必須有所創新，對于保險公司來說以前可以采取價格競爭的方法吸引消費者，而如今創新的經營模式更能夠幫助保險企業在市場中占有重要地位。

遼寧省商業健康險發展相對落后，而正因為如此商業健康險險種發展存在巨大的上升空間。保險公司可以選擇聯合省內醫療機構搭建咨詢平臺，為消費者在投保時對于保單列明的保險責任范圍提供講解，出險時對于所屬保險責任范圍內的疾病第一時間幫助被保險人聯系合作醫療機構進行救治，使得被保險人疾病損失降到最低，做到快速理賠;從醫療機構方面看，保險公司采取出險定點就醫的措施為醫療機構增加就診人數，提供穩定的客源，提升了經濟效益。

（二）有助于加強保險風險預警功能

2020年新型冠狀病毒的爆發，使整個社會陷入全民恐慌之中，為了積極應對新冠肺炎帶來的負面影響，遼寧省金融監管局積極引導全省保險機構充分發揮保險保障功能，而在共同抗擊疫情期間，防疫一線企業華潤遼健集團下屬33家醫療機構遍布遼寧省多家疫情定點醫院，發現和防治了省內多個城市的疫情首發病例，因此引發了對于提升保險風險預警功能研究。若保險公司與醫療機構相互合作，保險公司在保險合同中增加風險預警條款，當未知病毒感染者第一時間前往醫院救治過程中醫療機構及時與保險公司取得聯系向其告知不明疾病的產生，保險工作人員立即向其投保客戶轉達此信息，要求其做好疾病防范工作，若被保險人未履行此項條款，則保險合同失效，當被保險人因自身過失感染疾病，保險公司不履行賠償責任。通過這樣的方式，保險公司不僅能夠加強國民信賴感，而且在信息轉達過程中會吸引到未投保的潛在客戶群體，同時降低社會出現大面積病毒感染的可能性。

（三）開拓保險產品的多元化銷售渠道

2016年-2019年中國保險中介渠道保費收入結構分析情況表明，保險兼業代理機構保費收入僅次于保險營銷員，對保險行業的發展發揮著重要作用，遼寧省當地醫療機構人流量大，國民信賴度強，具有豐富的醫療救助資源以及專業的人力資源，商業健康險作為基本醫療保險的補充，除了滿足公眾多樣化的保險需求之外，加上保險公司技術、管理、服務等優勢的加持，醫療機構兼營保險產品，能夠極大程度提高國民信賴度，吸引更多優質客戶群，提升服務滿意度，推動遼寧省保險行業的整體商業健康險的發展水平。

二、商業保險聯合醫療機構模式實施過程中存在問題

（一）容易產生信任危機和道德風險

2019年央視315晚會曝光醫療行業不少診所”執業醫師證“是花錢租借的，醫師出租、出借、轉讓《醫藥職業證書》的行為暴露在公眾視野，遼寧省內也不例外，無證行醫現象較為嚴重，若保險企業與違反行業規定醫療機構進行合作，提供給患者虛假信息，消費者接收到錯誤信息進行投保，出險時不滿足保險公司的賠付條件，必然會有損保險公司長期以來經營口碑，使得消費者與保險人之間的矛盾加深。與此同時，市場經濟環境下部分醫療結構為提高經濟效益在患者就醫時誘導其進行各項無關檢查，并且為了增加就診人數，對于冒名頂替者選擇坐視不管，以藥養病，收受回扣更是當前醫療體制下的行業亂象，因此若被保險人與醫療機構非法約定，當保險事故發生時，醫療機構為其提供虛假病歷，使得保險公司支付超出責任外賠款，違反保險利益原則，保險公司從而蒙受巨大損失。

（二）兼營銷售人員專業水平參差不齊

保險公司在長期經營過程中形成了穩定的員工培訓工作方案，對新員工、管理者、核心人才以及業務人員的培訓進行運作評估，不斷改革，保證業務團隊的專業知識，掌握完成本職工作必備技能，搭建公司與員工的信任橋梁，培養員工應具備的精神準則和心態。相關數據表明保險兼業代理機構保費收入占比呈逐年下降趨勢，最為突出的原因就是相比較保險公司，無論是國有企業還是小型公司，兼營銷售保險產品的工作人員本人不從事保險相關工作，因此對于保險產品的理解存在一定局限，在其銷售過程中容易產生銷售誤導情況，兼營銷售人員會利用消費者專業知識的欠缺，提升業績，實際上在投保人對其所購買的產品并沒有真正了解保險條款的內容，從而在后續理賠問題逐漸暴露出來，整體上加深了保險公司與投保客戶的矛盾。另一方面，兼營機構銷售人員容易受到銷售業績的影響，無法得到有效的疏導從而產生消極情緒，既不利于保單的銷售同時也影響了主營業務工作。