Tight Rope 和空心釘內固定對Lisfranc 損傷患者術后各時點VAS 評分及AOFAS 評分的影響

于斌，黃笑蕾

1.日照市中心醫院骨科，山東日照 276800；2.日照市中心醫院功能檢查科，山東日照 276800

跖跗關節損傷（Lisfranc）在全身骨折中約有0.2%的發病率，若為單純性損傷則極可能誤診，預后不良[1]。針對跖骨基底亦或是跖跗關節等部位的骨折與脫位情況多需要進行復位內固定處理，目的是恢復跖跗關節功能。但是Lisfranc 損傷的修復方法存有爭議，有學者提出：Lisfranc 韌帶屬于骨間韌帶，連接于跖骨（第2 節）與楔骨，較背側韌帶的力學強度高出2 倍，可連接足部中柱以及內側柱，主要遭受損傷便需要進行修復治療[2]。臨床多根據Lisfranc 韌帶方向將空心釘斜向置入損傷部位內，但會損傷韌帶，且可能破壞骨質，誘發術后關節僵硬等反應。為此，臨床建議采取Tight rope 內固定療法，其屬于紐帶鋼板新型縫線治療系統，被認為是現階段最為理想的彈性固定法。基于此，該研究方便選取2015 年9 月—2019 年9 月間來院治療的Lisfranc 損傷患者50 例，用于分析Tight rope 對于該病的治療效應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取50 例Lisfranc 損傷患者。患者經X 線與MRI 等技術確診；屬于閉合性損傷；對研究知情而且完全同意；研究經倫理委員會審核以后準許開展。排除伴麻醉禁忌癥；足部有外傷史；營養不良；感染性病癥和合并意識或精神類障礙等患者。抽簽法分組后，A 組26例，男患比女患的數值等于14：12；左足比右足的數值等于15：11；年齡34～82 歲，平均（52.34±2.18）歲；病程25 h～7 d，平均（4.16±0.18）d。B 組24 例，男患比女患的數值等于15∶9；左足比右足的數值等于14：10；年齡32～85 歲，平均（52.82±2.24）歲；病程28 h～6 d，平均（4.01±0.24）d。一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

B 組予以空心釘療法：進行腰硬聯合麻醉，使患者保持仰臥位，于上下肢扎一止血帶，以損傷分型合理設計切口，縱向切口位置在第1-2 以及第4-5 跖骨基底部位，將皮膚等組織切開后向內牽引長伸肌腱，并向外牽引趾長伸肌腱，將足背部的靜脈與動脈充分暴露后注意保護。將楔骨與跖骨處的碎骨片清理干凈，并清理軟組織損傷處，從遠及近且從內向外復位。先復位第1 跖骨，根據左右側內側緣情況確保其對齊于內側楔骨，經鎖定鋼板有效固定，再依次復位。經X 型臂X 線評估復位情況，用空心釘固定跖跗關節（第1-3 關節），經大巾鉗復位跖骨1-2 處，經由內側楔骨靠近跖骨一側的中下部位1/3 處朝跖骨（第2 節）基底部位有效置入空心釘。B 組予以Tight rope 治療：手術前相關準備與復位法同B 組。將內側柱連接于中柱后用大巾鉗對第1、2 跖骨間出現分離部位進行加壓復位，再經由內側楔骨的偏中下部位朝跖骨（第2 節）的基底方向用克氏針（2 mm）鉆孔。C 型臂X 線機評估位置滿意以后，使用空心鉆（3.5 mm）適度擴大通道，而后將導絲插入其中，經跖骨（第2 節）的偏外側直接引入Tight rope 牽引線，在以上通道內牽拉微型鋼板，直至內側楔骨內。將線袢收緊后取出巾鉗，再次透視，待第1 與第2 跖骨之間的縫隙不足2 mm 時將線尾直接打結，再處理外側柱部位骨折。兩組術后使用石膏托進行踝關節固定處理，保持4 周中立位，而后部分負重，至術后8 周徹底負重，12 周獨立行走。

1.3 觀察指標

記錄下床行走時間、可負重獨立活動時間。于術后1、6 與12 個月進行功能評測，利用VAS 評分測評疼痛度，分值介于0～10 分，0 分示為無痛，10 分示為劇痛。利用AOFAS 評分測評踝-足部功能，包括疼痛（單領域分值40 分）、功能（單領域分值50 分）和患足力線（單領域分值10 分），共計100 分，足功能與分數的關系是正相關。隨訪12 個月，記錄創傷性關節炎、跖跗關節不穩、切口滲液、皮緣壞死、足背部淺感覺減退等并發癥。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 康復性相關指標對比

A 組數據歸總后，下地行走時間統計為（4.32±0.84）周，B 組統計為（4.59±0.80）周；A 組的可負重獨立活動時間統計為（11.70±0.95）周，B 組統計為（12.09±0.99）周，差異有統計學意義（t=1.162,P=0.251；t=1.421，P=0.162）。

2.2 術后各時點下VAS 具體評分對比

術后1、6 個月，對比兩組的VAS 評分，差異無統計學意義（P>0.05）。術后12 個月，A 組所統計的VAS 評分較B 組下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術后的各時點統計下VAS 具體評分對比[（)，分]

表1 術后的各時點統計下VAS 具體評分對比[（)，分]

2.3 術后各時點下AOFAS 具體評分對比

術后1、6 個月，對比兩組的AOFAS 評分,差異無統計意義（（P>0.05）。術后12 個月，A 組患者AOFAS 評分各個維度分值均高于B 組，對比后，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 術后各時點統計下AOFAS 具體評分對比[（)，分]

表2 術后各時點統計下AOFAS 具體評分對比[（)，分]

2.4 隨訪12 個月后的并發癥率對比

A 組數據顯示，并發癥統計為11.54%，B 組數據為37.50%，對比后,差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 隨訪12 個月后的并發癥發病率對比[n(%)]

3 討論

Lisfranc 損傷是頻發性中足損傷，多需要進行手術治療[3-4]。臨床對于該類損傷的治療方法具有爭議，主要分為彈性與靜力2 種固定方式，后者多使用空心釘，將空心釘置入跖骨（第2 節）組織的基底部，可以取代Lisfranc 韌帶的生理性功能，進而使韌帶能夠穩定愈合[5-6]。但是該種方法會破壞止點骨質，而且遠期并發癥較多。為此，臨床建議使用Tight rope 治療[7]。其在韌帶損傷部位置入線纜與紐扣鋼板，可以對兩骨間產生橫向加壓作用，即使兩骨間輕微移動也不會影響愈合效果[8-9]。其與空心釘相比，外翻與軸向應力之下的生物力學實際強度極為相同，而Tight rope 對于跖骨止點的保護性更強[10]。但在術中需要注意如下操作：①間接復位：反向分離亦或是同側的分離移位都需要先復位內側、中柱部位的骨性結構，對第1 節與第2 節跖骨分離移位進行處理后再復位其他跖骨[11]。②確保跖骨基底完整：內固定需要對骨道進行斜向重建，需要確保跖骨（第2 節）基底部位完整，可增加傾斜度[12]。

結果中，A 組的下床行走時間與可負重獨立活動時間接近于B 組（P>0.05）。術后12 個月，A 組的AOFAS評分高于B 組（P＜0.05）。A 組的并發癥率低于B 組（P＜0.05）。說明Tight Rope 的安全性和遠期療效極佳，且能緩解術后痛感。術后1 個月，A 組的VAS 評分為（4.78±1.51）分，B 組為（4.46±2.05）分；術后6 個月，A 組評分為（3.19±0.86）分，與B 組評分為（3.66±1.47）分相近（P>0.05）。術后12 個月，A 組VAS 評分為（1.50±0.39）分，高于B 組（2.09±0.98）分（P＜0.05）。與于斌等[13]結果術后1 個月，空心釘組的VAS 評分（4.48±2.19）分，Tight Rope 組（4.81±1.44）分；術后6 個月，空心釘組的VAS評分（3.82±1.52）分，Tight Rope 組（3.17±0.95）分（P>0.05）；術后12 個月，空心釘組的VAS 評分（2.07±0.93），Tight Rope 組（1.51±0.28）分（P＜0.05）基本一致。說明該研究的信度高，可指導臨床治療。

綜上所述，Tight Rope 可作為Lisfranc 損傷的首選療法，可降低二次手術概率，防止遠期并發癥，促進韌帶愈合。