兩性霉素B快速加量治療隱球菌性腦膜炎療效和安全性分析☆

楊露 劉佳 江瀅 王翼潔 徐曉峰 甘周慶 陳灼林 彭福華

隱球菌腦膜炎是一種最常見的中樞神經系統真菌感染性疾病，具有高致死率、高致殘率、高疾病負擔等特點[1]。然而，經及時系統的藥物治療后其治療有效率目前可達70%～75%[2]。國內外隱球菌性腦膜炎診療指南或專家共識均推薦將兩性霉素B（amphotericin B，AmB）及氟胞嘧啶的聯合治療作為隱球菌性腦膜炎誘導期的首選治療[3-5]，在此基礎上聯用其他藥物或方法。然而，AmB作為治療隱球菌性腦膜炎的首選用藥，其嚴重而頻發的不良反應極大地限制了其使用。國際常用的AmB加量方法為[6]：先于30 min內使用1 mg AmB，若無過敏反應發生，即刻予以輸注0.2 mg/kg AmB，后以0.1～0.2 mg/（kg·d）的增量逐日加量至0.5～1 mg/kg。而既往認為我國人群對于AmB的耐受性普遍較差，故而臨床常采取更為謹慎的加量方式及更為保守的維持劑量[12-13]，因此在我國將AmB加量至習慣使用的有效劑量（0.5～0.7 mg/kg）常需 10 d以上。顯然，這對于重癥隱球菌性腦膜炎患者疾病的早期控制極為不利。在經過認真評估與分析并經過一定的臨床實踐后，我們初步發現隱球菌性腦膜炎患者對于AmB快速加量方法耐受性依然良好，且治療有效率提高。本文旨在通過總結2014至2019年間我院收治的41例接受不同AmB加量方法的人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陰性隱球菌性腦膜炎病例，以分析AmB快速加量方法的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集我院2014年3月至2019年3月收治的符合條件的HIV陰性隱球菌性腦膜炎病例納入分析。入選標準：①具有頭痛、發熱、腦膜刺激征等中樞神經系統感染臨床表現且符合以下二項以上實驗室檢測標準 （腦脊液隱球菌墨汁染色陽性、腦脊液隱球菌培養陽性、腦脊液隱球菌莢膜抗原陽性或腦脊液隱球菌二代基因測序陽性）；②我院為該患者此次發病后給予其規范有效抗真菌治療的首診醫院；③患者接受以AmB為基礎的抗隱球菌治療至少2周。排除標準：①合并HIV感染或曾接受器官移植手術；②合并活動性肝炎、腎功能損傷等疾病致使初始肝腎功能明顯異常（既往曾有相關病史但初始肝腎功能基本正常者不予排除）；③未完成至少一次療效與不良反應評價。共收集到病例41例。所有納入分析的患者及其家屬對于AmB的不良反應均充分知曉與理解，并簽署藥物使用知情同意書。

1.2 治療方法參考國際上常用的AmB加量方法（即保留類似的測試劑量并采用相同或相似的加量方式）并結合患者的實際耐受情況，我們按照AmB加量方式及加量所需時間將上述病例分為快速加量組和常規加量組。若每天增量＞5 mg或加量至0.5 mg/kg所需時間＜7 d則納入快速加量組，若增量＜5 mg/d或加量至0.5 mg/kg劑量所需時間≥7 d或始終以＜0.5 mg/kg的劑量治療，則納入常規加量組。患者的加量方式為接受治療時隨機決定，且在治療期間均接受了嚴密的療效及不良反應觀察。住院期間，除AmB外，兩組患者均選擇性聯合其他抗真菌治療：氟胞嘧啶0.1 mg/（kg·d），分3～4次口服；氟康唑0.4 g/d至0.6 g/d靜脈滴注；伏立康唑0.4 g/d，分2次靜脈滴注。具體藥物根據患者隱球菌藥敏結果或患者耐受性選擇。除上述抗真菌治療以外，依據患者具體臨床表現，選擇性行腦室-腹腔分流術或予甘露醇脫水降顱壓、糾正水電解質紊亂、護肝、護腎等對癥支持治療。

1.3 監測定期（常為3～7 d）行腰椎穿刺術完善顱內壓測定、腦脊液常規與生化檢查、隱球菌涂片與培養，定期抽血復查血常規、肝腎功能、血電解質等。AmB由于不良反應較多，故用藥期間常需住院監測。2010美國感染病學會隱球菌治療指南推薦非HIV相關的隱球菌性腦膜炎患者AmB的使用時間為2～6周[4]，即可認為患者住院時間至少為2～6周。此標準時間跨度過大，且未提出確切的停藥指征，因此，這在應用于不同患者時常需進一步做出個體化調整。參考上述標準，并結合我院長期治療隱球菌性腦膜炎患者所積累的經驗，患者符合以下標準時可出院：①頭痛、發熱等臨床表現消失或明顯減輕；②無嚴重的肝腎功能損傷、電解質紊亂等；③腦脊液隱球菌涂片至少1次陰性。抗隱球菌治療的療效評價參考如下標準[7]：①完全應答，即腦膜炎癥狀、體征消失，腦脊液常規、生化檢查正常或僅輕微異常，腦脊液隱球菌墨汁染色轉陰，腦脊液隱球菌培養轉陰；②部分應答，即腦膜炎癥狀、體征好轉，腦脊液常規、生化檢查改善，腦脊液隱球菌墨汁染色轉陰，腦脊液隱球菌培養轉陰；③無應答，即腦膜炎癥狀、體征無改善或改善不明顯，或遺留明顯視力、聽力下降等神經受損表現，或腦脊液常規、生化檢查改善不明顯，或病原菌培養持續陽性；④疾病進展或死亡，即腦膜炎癥狀、體征加重或病原菌培養持續陽性或與隱腦相關或非相關的死亡。總有效率=[（完全應答病例數+部分應答病例數）/總病例數]×100%。

其中，療效評價指標為隱球菌涂片轉陰時間、住院時間、出院時及10周后復診時治療有效率；安全性評價指標為抗真菌治療期間電解質紊亂、肝腎功能損傷等不良反應發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS25.0進行數據分析。其中，對定量資料用±s或 M（QL,QU）描述，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；對定性資料用構成比描述，采用檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料抗真菌治療前，兩組患者的性別比構成（=0.981，P=0.322）、年齡（t＝0.912，P=0.367）、入院前病程（Z=-0.792，P=0.428）、基線隱球菌個數 （即啟動抗菌治療前腦脊液隱球菌個數）（Z=-0.353，P=0.724）、基線顱內壓（Z=-0.533，P=0.602）之間的差異無統計學意義（表1）。

表1 治療前兩組一般情況

兩組患者起病時快速加量組出現發熱的患者多于常規加量組，差異有統計學意義（=4.011，P=0.045）。其余臨床表現，如頭痛（=0.017，P=0.895）、惡心嘔吐（=0.383，P=0.536）、意識障礙（P=0.490）、視力受損（=1.012，P=0.315）、聽力受損（=0.045，P=0.831）、腦膜刺激癥狀（=1.808，P=0.179）等的發生率兩組之間均無統計學差異（表2）。除常見臨床表現外，快速加量組中有1例患者出現肢體抽搐、小便失禁，1例言語不清，1例頭暈，2例行走不穩。常規加量組中，1例一過性肢體抽搐、口角歪斜，4例頭暈。另外，快速加量組中，有1例合并肺部感染，2例合并慢性乙型病毒性肝炎，1例合并系統性紅斑狼瘡，1例合并胃癌，2例合并2型糖尿病，1例合并肺結核，1例合并高血壓病。常規加量組中，2例合并慢性乙型病毒性肝炎，1例合并高血壓病，2例合并2型糖尿病，1例合并鼻咽癌，1例合并視神經脊髓炎，1例合并感染性心內膜炎，2例合并結核病及1例合并腎病綜合征。

表2 起病時兩組HIV陰性隱球菌性腦膜炎患者主要臨床表現

2.2 聯合治療方法快速加量組中，AmB的給藥方法如前述。后以 0.5～0.7 mg/（kg·d）的劑量維持 2～4周，具體療程及維持劑量依據患者耐受情況適當調整。同時聯合其他藥物及外科手術治療。其中，聯合使用氟胞嘧啶 （0.1 mg/kg）及伏立康唑（0.4 g/d）者共 11例，聯合使用氟胞嘧啶（0.1 mg/kg）及氟康唑（0.4～0.6 g/d）者共6例，僅聯合使用氟胞嘧啶（0.1 mg/kg）者3例，僅聯合使用伏立康唑（0.4 g/d）者2例。另外，聯合使用舍曲林者共11例，輔以腦室腹腔分流術控制顱內壓者10例。

常規加量組中，AmB的給藥方法如前述。其中，聯合使用氟胞嘧啶 （0.1 mg/kg）及伏立康唑（0.4 g/d）者共 2例，聯合使用氟胞嘧啶（0.1 mg/kg）及氟康唑（0.4～0.6 g/d）者17例，聯合使用舍曲林者共5例，輔以腦室腹腔分流術控制顱內壓者6例。

2.3 不同加量方法的臨床療效兩組患者的臨床療效評價指標見表3。兩組患者用不同AmB給藥方法治療后，其住院天數相比較有統計學差異（Z=-2.552，P=0.011）；腦脊液隱球菌涂片轉陰時間相比較有統計學差異（Z=-3.468，P=0.001）。出院時兩組治療有效率相比較無統計學差異（=1.852，P=0.174）；10周后兩組治療有效率相比較無統計學差異（<0.001，P=1.000）。

表3 兩組患者的療效比較

2.4 不同加量方法的安全性無論是治療過程中、出院時還是10周后返院復查時，用不同的AmB給藥方法治療后，兩組患者發生肝功能異常、腎功能異常、低鉀的概率均無統計學差異（P＞0.05，見表4）。在本次分析的兩組病例中，均無因嚴重的肝腎功能損傷、低鉀血癥或高熱、惡心嘔吐、靜脈炎等嚴重不良反應而終止治療者。另外，在10周后返院復查時，快速加量組有4例失訪，常規加量組3例失訪。

表4 給予不同兩性霉素B加量方法治療后兩組隱球菌性腦膜炎患者的不良反應發生率比較

3 討論

國內外大量文獻表明，雖然影響隱球菌性腦膜炎患者預后的因素及其具體影響機制尚未完全明確，但多種因素被認為與之有關，如患者年齡、免疫狀態、是否合并基礎疾病、確診時間、接受治療前的意識狀態、神經功能受損程度、腦脊液初始隱球菌數量、顱內壓等[8-9]。在本研究中，統計分析表明快速加量組與常規加量組患者的平均年齡、起病前病程、初始腦脊液隱球菌數量、初始顱內壓均衡可比，提示予以抗真菌治療前兩組患者的病情嚴重程度無明顯差異，相應地，可認為上述因素對治療效果帶來的影響較小。而由于樣本量的限制，兩組患者的其他因素（如神經功能受損程度、是否合并其他基礎疾病等）暫無法分析，因此無法評估其對本研究中不同AmB用藥方案的療效與安全性的影響。另外，多數患者起病初均表現為頭痛、發熱、惡心嘔吐等非特異性癥狀，因此需對患者進行詳細的體格檢查以及早期必要的腰椎穿刺術等，以輔助盡快明確診斷。

臨床實踐表明，我國人群對AmB耐受性普遍較差，因而在隱球菌性腦膜炎患者的臨床用藥中，不僅在使用劑量上低于2010美國感染病學會隱球菌治療指南推薦的標準（0.7～1.0 mg/kg），采用0.5～0.7 mg/kg的最大維持劑量用于誘導期治療[4]（多項國內外研究均認為，降低隱球菌性腦膜炎誘導期AmB的使用劑量并不降低其療效，且臨床使用的安全性可能更高[10-11]），而且在加量方法上也采取了一種較為保守的方式——首日使用劑量為1 mg/d，緩慢靜脈滴注，次日劑量為2 mg/d，第3日劑量調整為5 mg/d，后緩慢遞增并根據患者反應調整用量[12]。顯然這不利于早期快速殺滅隱球菌并控制病情。2014年，胡志亮等[13]通過其研究指出，采用AmB三天加量療法（即首日使用劑量為 1 mg，次日改用 0.25～0.3 mg/（kg·d），第 3天劑量為0.7 mg/kg，并以此劑量維持）治療艾滋病合并隱球菌性腦膜炎有較好的療效，且患者耐受性良好。除此之外，國內少有關于使用AmB快速加量的方法治療隱球菌性腦膜炎的文獻報道，臨床實踐中醫生們也傾向于選擇更為保守的增量方案或聯合使用其他抗真菌藥物。大量相關的國內外文獻均認為早期快速清除隱球菌一定程度上預示著疾病的良好預后[14-15]，然而，采取AmB緩慢加量的方式顯然無法在疾病早期快速達到有效的血液或腦脊液藥物抑菌或殺菌濃度，這對于控制重癥隱球菌性腦膜炎患者早期的疾病進展尤為不利。因此，我們在詳細告知患者AmB可能產生的不良反應并取得其理解與知情同意后，在嚴密監測患者臨床反應（包括惡心嘔吐、靜脈炎、肝腎功能損害、電解質紊亂等）的前提下對于部分重癥隱球菌性腦膜炎患者謹慎采取了AmB快速加量的給藥方式。本研究首次采取回顧性隊列研究的方式，通過對比分析我院2014年至2019年間接受不同AmB加量方法治療的41例HIV陰性隱球菌性腦膜炎患者腦脊液隱球菌轉陰時間、住院時間、治療療效及相關副作用發生率的差異發現，盡管快速加量組的患者一定程度上臨床癥狀（如頭痛、惡心嘔吐等）更重、神經系統并發癥（如意識障礙、視力或聽力下降、眼球運動障礙等）更多，但使用AmB快速加量方法治療隱球菌性腦膜炎可使得腦脊液隱球菌轉陰時間縮短、獲得較好的治療效果，且并未明顯提高藥物副作用發生率，這進一步說明了應用AmB快速加量方法的可行性，及其對于改進HIV陰性隱球菌性腦膜炎患者早期抗真菌方案所具有的參考價值。

隱球菌性腦膜炎作為一種嚴重的中樞神經系統感染性疾病，其高致死率、高致殘率、高疾病負擔使得其最佳治療方案應盡可能從減輕上述三方面的影響入手。有研究表明[14-15]，腦脊液隱球菌在2周內是否轉陰是衡量隱球菌性腦膜炎早期治療效果的一個重要指標，同時一定程度上也可反映疾病的預后。本研究中，通過對比快速加量組與常規加量組患者腦脊液隱球菌轉陰時間發現，前者采用的AmB加量方法對于縮短患者腦脊液隱球菌轉陰時間更為有利，因而該方案可能更有助于在發生不可逆的神經系統并發癥之前控制病情。另外，從實際臨床工作中可知，隱球菌性腦膜炎患者的疾病花銷與住院時間密切相關，同時，多數隱球菌性腦膜炎患者機體均處于免疫低下狀態，住院時間越長，合并其他醫院內感染的機會就越大，這對隱球菌性腦膜炎的治療極為不利。在本研究中，快速加量組隱球菌性腦膜炎患者住院時間明顯短于緩慢加量組，一定程度上節約了醫療資源并降低了患者發生其他院內感染的風險。在評價兩組出院及10周后返院復查的療效時，兩組之間的治療有效率并無統計學差異，這可能與患者住院時間不同從而導致評價時間未達到嚴格一致、入組患者的基線情況不一、合并其它疾病等因素相關，需通過擴大樣本量或嚴格控制其它混雜因素以進一步評價療效差異。

兩性霉素B對真菌細胞膜上的麥角固醇具有較高親和力，通過與麥角固醇結合形成極性孔，改變真菌細胞膜的通透性。同時，兩性霉素B也能通過抑制質子ATP酶等抑制真菌代謝，從而影響其增殖[16]。然而，兩性霉素B與哺乳動物細胞膜上的膽固醇也具有較弱的親和力，通過與其相互作用形成跨膜通道，導致細胞內容物外滲，觸發宿主細胞損傷及死亡，這一機制部分解釋了其應用于機體時產生不良反應的原因[17]。AmB的副作用包括急性輸液相關不良反應與慢性劑量累積相關不良反應[16,18]。急性輸液相關不良反應包括惡心嘔吐、寒戰高熱、高血壓或低血壓、靜脈炎以及低鉀、心律失常等，多發生在應用AmB早期，常需通過預防性予以異丙嗪、苯海拉明、小劑量地塞米松、大量補液預水化、經中心靜脈置管輸液等處理以降低此類不良反應。本研究中，大部分患者在使用兩性霉素B之前均依據患者實際情況給予不同的預防急性輸液相關不良反應的措施，因此，在病例資料收集過程中，并未發現因嚴重的急性不良反應而需終止治療或發生嚴重不可逆器官功能損傷的病例。慢性劑量累積相關不良反應主要包括肝功能不全、腎功能不全及水電解質紊亂等，本次研究中以低鉀血癥最常見。此類不良反應發生率較高，而通過分析可知，快速加量組與常規加量組之間慢性劑量累積相關不良反應的發生率之間的差異無統計學意義，這說明AmB快速加量并未增加藥物的毒副作用。患者出院時及治療10周后隨訪表明患者肝功能損傷、腎功能損傷及低鉀血癥的發生率有所降低，且并未發生任何致死或致殘性的器官功能損傷，因此可認為在兩組中，此類不良反應均可通過加強護肝、護腎、糾正水電解質紊亂等臨床干預措施得到控制。另外，通過比較兩組患者AmB的累積使用劑量，結果顯示快速加量組累積使用劑量為 （850.36±397.82）mg，常規加量組為（984.37±759.35）mg，兩組無統計學差異，可認為兩組之間的AmB累積使用劑量無明顯差別，因而理論上該因素在本次研究中對慢性劑量累積相關不良反應發生率的影響相對較小。然而，進一步觀察發現，快速加量組患者中發生肝功能不全的人數較常規加量組多（無統計學差異），考慮到本研究樣本量較少，且肝功能受其他抗真菌藥物影響較大，故兩性霉素B加量方法的不同對于患者肝功能帶來的影響尚需通過進一步研究明確。

綜上，較之傳統的AmB加量方法，應用AmB快速加量方法治療隱球菌性腦膜炎使得患者腦脊液隱球菌清除速度更快，住院時間更短，在保證療效的同時也一定程度地節約了醫療資源。同時，藥物不良反應發生率并無明顯增高且位于可控范圍內，因此，使用AmB快速加量方法治療隱球菌性腦膜炎有一定的臨床應用價值。然而，本研究中尚存在如下不足：①本研究中快速加量組及緩慢加量組組樣本量較小，可能影響統計效能，需進一步擴大樣本量后深入研究；②本研究為回顧性研究，患者的基線情況等未達到完全均衡可比，并且可能存在各種不可控的混雜因素及選擇偏倚、回憶偏倚等；③實際臨床工作中AmB快速加量的具體方法暫未完全統一，不排除因具體加量方法的差異而對研究結果產生一定干擾的可能性。因此有必要完善研究設計彌補上述不足或繼續進行下一步前瞻性研究。