膀胱癌根治術后尿流改道中Bricker與Wallace回腸膀胱的比較

宋進波 董秉琪 朱明凱 馬永康 趙世明 楊鐵軍

鄭州大學附屬腫瘤醫院泌尿外科（鄭州450008）

膀胱癌是我國泌尿系統常見的惡性腫瘤［1］。根治性膀胱全切+區域淋巴結清掃+尿流改道術是治療肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌及高危非肌層浸潤性膀胱癌的標準術式［2］。尿流改道中最常見的輸尿管腸吻合形式是Bricker 和Wallace 技術［3-4］。經典的Bricker 回腸膀胱術利用回腸作為輸出道進行尿流改道，手術操作簡單、并發癥較少、療效可靠。Wallace 改良了Bricker 左、右側輸尿管殘端分別與回腸腸襻吻合的方式，在輸尿管的遠端將輸尿管吻合在一起，然后將合并的輸尿管縫合到回腸近端。該方法降低了術后吻合口狹窄的發生率，被稱為Wallace 術式［3］。但是，關于兩種術式的研究很少。因此，吻合類型的選擇主要是基于經驗，取決于外科醫生的偏好［5］。本研究的目的是回顧性評估這兩種不同技術在根治性膀胱切除術后尿流改道中的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧分析2014年8月至2020年6月在河南省腫瘤醫院接受膀胱癌根治性切除及回腸導管尿流改道術的79 例膀胱癌患者的臨床資料，其中采用左、右輸尿管回腸分離吻合（Bricker術式）者38 例，采用聯合吻合（Wallace 術式）者41 例。

1.2 手術方法腹腔鏡下完成根治性膀胱切除加雙側盆腔淋巴結清掃后行尿流改道。沿臍下原腹腔鏡觀察孔縱行延長切口至約10 cm，拖出回腸，距回肓部15 cm 處切取一段長約15 cm 帶蒂回腸段，充分保證腸系膜血供。一次性切割閉合器輔助下恢復腸道的連續性。用稀釋的碘伏水和大量生理鹽水沖洗回腸導管。Bricker 組：3-0 可吸收線縫合回腸導管近端，充分游離左側輸尿管，沿乙狀結腸后方隧道將其移至右側，在回腸背側剪開一直徑約為0.5 cm 切口，將左輸尿管末端縱性劈開約0.5 cm 并外翻形成乳頭，4-0 可吸收線于回腸導管切口連續縫合，同法將右輸尿管種植于回腸對系膜緣（圖1A）。Wallace 組：適當游離修剪雙側輸尿管后，將左、右輸尿管遠端各剪開約2 cm 切口，4-0 可吸收線在腹腔正中將雙側輸尿管遠端聯合吻合，使遠端輸尿管并腔形成統一的通道后將其開口吻合至回腸導管近端開口（圖1B）。雙側輸尿管各留置F7 單J 管1 根，在“麥氏點”處Trocar 孔切除一直徑約3 cm 皮膚，“十”字切開腱膜，將回腸導管遠端拖出固定于腹直肌鞘，粘膜外翻形成乳頭合并于腹壁皮膚縫合，關閉腸系膜裂孔及后腹膜，將回腸導管完全腹膜外化。

圖1 Bricker 與Wallace 不同吻合方式手術示意圖Fig.1 Schematic diagram of different anastomosis operations between Bricker and Wallace

1.3 術后隨訪所有患者術后前兩年每3 個月復查1 次，之后半年復查1 次。復查內容包括：體格檢查、血尿常規、電解質、肌酐、胸片、泌尿系彩超及腹腔/盆腔CT 等。通過影像學檢查重點觀察患者有無上尿路積水及程度，若彩超提示存在積水情況，則通過靜脈腎盂造影（IVP）及腹腔CT 等來明確腎積水診斷及程度。懷疑尿路感染時，通過尿培養發現細菌確診泌尿系感染。隨訪截止日期為2020年11月30日。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前一般資料Bricker 組男28 例，女10 例，平均年齡60.6 歲，體質量指數（BMI）為24.2 kg/m2；Wallace 組男27 例，女14 例，平均年齡60.1 歲，體質量指數（BMI）為24.4 kg/m2。兩組患者術前在性別構成、平均年齡、BMI、基礎病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、膀胱手術史及新輔助化療史、腫瘤特點及臨床分期等差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較Tab.1 Comparison of general preoperative data between the two groups 例

2.2 手術結果及術后隨訪兩組患者最短隨訪時間至少6 個月，Bricker 組平均隨訪時間明顯高于Wallace 組（P= 0.001）。Wallace 組患者平均術后住院時間顯著低于Bricker 組（P=0.001）。Wallace組術后腎積水顯著低于Bricker 組（P=0.031）。此外，兩組患者在手術時間、術中出血量、術后排氣及拔除引流管時間、術后泌尿系感染、術后腸梗阻及術后尿漏上差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期結果及術后并發癥比較Tab.2 Comparison of perioperative results and postoperative complications between the two groups ±s

表2 兩組患者圍術期結果及術后并發癥比較Tab.2 Comparison of perioperative results and postoperative complications between the two groups ±s

Bricker 組Wallace 組P 值隨訪時間（月）手術時間（h）術中出血（mL）術后住院時間（d）術后首次排氣時間（d）術后拔除盆腔引流管時間（d）術后泌尿系感染（例）有 無術后腸梗阻（例）有 無術后漏尿（例）有 無術后腎積水（例）有 無（n=38）37.9±16.7 338.6±96.3 402.6±63.2 14.7±4.8 5.4±1.4 10.5±1.4 14 24 2 36 2 36 8 30（n=41）25.4±17.0 302.0±59.6 326.4±45.7 9.1±3.3 5.0±1.4 9.8±2.1 8 33 3 38 1 40 2 39 0.001 0.252 0.124 0.001 0.185 0.245 0.086 0.708 0.512 0.031

2.3 兩組患者術后腎積水情況的比較納入的79 位患者中，共10 位（12.7%）患者術后出現腎積水，Bricker 組8 例（21.1%），Wallace 組2 例（3.2%），差異有統計學意義（P= 0.031）。在Bricker 組中，出現腎積水的患者有更高的BMI（25.7 kg/m2vs.23.3 kg/m2），差異有統計學意義（P= 0.048）。在這10 例不同程度腎積水患者中，6 例行輸尿管支架管植入術保守治療后好轉，3 例行腎穿刺造瘺術，1 例行經皮雙側腎盂穿刺內引流+輸尿管狹窄段球囊擴張術。

3 討論

尿流改道術是膀胱癌手術的關鍵步驟之一，與術后尿漏、吻合口狹窄及腎積水等并發癥密切相關［6］。在本研究中，Bricker 組患者術后腎積水明顯高于Wallace 組，且Wallace 組患者術后住院時間較Bricker 組短。

本研究在開始的前幾年只進行了Bricker 術。然而，隨著經驗的積累，隨后越來越多地采用Wallace 術式。自2018年開始，加速康復外科（ERAS）理念在我院開展，即通過護理、麻醉等多學科協作促進患者早期恢復［7］。而Wallace 組患者大多數參與ERAS 管理，這也是導致其術后住院時間短的重要原因。

大量文獻報道BMI 較高的患者術后更容易出現吻合口狹窄［5，8］，從而導致術后腎積水。本研究在Bricker 組中發現較高的BMI 患者術后更易發生腎積水。肥胖患者術中對輸尿管解剖更加困難，創傷更大，容易影響其血供而引起輸尿管纖維化及狹窄從而導致腎積水。DELAUME 等［9］認為BMI ＞25 kg/m2是引起輸尿管腎積水的重要危險因素。

根據本研究結果，與Bricker 術相比，Wallace術式的優勢主要體現于：（1）先將左、右輸尿管遠端各自剪開聯合吻合并腔形成統一的通道后再將其吻合至回腸導管近端開口，擴大了吻合口管徑，不易形成狹窄；（2）左側輸尿管不用沿乙狀結腸后方隧道將其拉至右側，無需過多游離，最大程度保留輸尿管血供，同時減少了牽拉刺激及壓迫造成的輸尿管梗阻狹窄；（3）不需過多游離左輸尿管，且術中無需在回腸背側重新開孔，簡化手術操作流程，能有效縮短輸尿管回腸吻合的時間。盡管Wallace 術式術后并發癥更少，但相關文獻報道［8］，該術式一側輸尿管吻合口腫瘤復發會累積雙側，本研究中所有患者均進行了輸尿管切緣的快速冰凍檢查，病理結果提示切緣陰性后再行輸尿管腸吻合，減少術后吻合口復發幾率。

然而，本研究存在一定局限性。第一，本研究是一項非隨機研究，吻合方式的選擇基于外科醫生的經驗和偏好而非隨機分配。第二，本研究樣本量較小且為單中心研究，存在抽樣誤差。

綜上所述，兩種術式在圍術期結果及術后并發癥發生率基本相當，但Wallace 術式術后腎積水發生率更低，且手術操作簡單，值得推廣應用。另一方面，肥胖患者術后似乎更容易發生腎積水。同時需要長期、多中心、大規模的前瞻性研究，以進一步證實這種吻合技術選擇策略的優勢。