右美托咪啶與艾司洛爾治療急性A 型主動脈夾層的臨床效果研究

肖 揚，趙 威，張松濤，尹 文

（空軍軍醫大學第一附屬醫院急診科，陜西 西安 710032）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是心血管急癥中最為兇險的一種疾病[1]。近年來其發病率呈逐年上升趨勢，是由各種原因導致的主動脈內膜、中膜撕裂，主動脈內膜與中膜分離，血液流入使主動脈腔被分隔為真腔和假腔，導致血管屏障功能損傷，極易發生破裂，是一種致死率極高的動脈血管疾病。其中最為關鍵的致死因素為高血壓和心率過快[2]，控制血壓和心率穩定是主動脈夾層圍手術期非常重要的治療措施[3]。主動脈夾層好發于有高血壓病史的患者，發病后因主動脈內膜剝脫產生劇烈樣疼痛，機體處于高應激狀態，血壓、心率急劇升高，導致夾層破裂，致死風險極大。有研究表明，在急性A 型主動脈夾層發病前48 h 不能及時有效進行臨床干預，每小時死亡率增加1%～2%，發病1 周病死率超過70%[4]。及時的控制血壓和心率能減輕血流對動脈血管壁的沖擊，降低主動脈的剪應力，避免主動脈夾層進一步撕裂導致破裂死亡風險。艾司洛爾注射液是超短效的選擇性β1-受體阻滯劑，在心肌主要競爭兒茶酚胺結合位點，從而減慢靜息和運動心率，降低血壓，降低心肌耗氧量，還可避免因血壓降低引起的反射性心率增快，提高動脈壁性能[5]。右美托咪定為高選擇α2腎上腺素能受體激動劑，起效快，通過抑制中樞系統去甲腎上腺素神經元興奮，降低兒茶酚胺釋放，起到抗交感活動作用，進而降低交感興奮性。右美托咪定還可通過腦干藍斑核處受體產生鎮靜效果，并能作用于脊髓神經突觸受體，抑制刺激向大腦中樞傳導，從而產生鎮痛效果及心肌保護作用[6]。本研究觀察右美托咪啶聯合艾司洛爾在主動脈夾層患者早期的治療效果，以期為降低主動脈夾層患者術前死亡率，創造手術機會提供解決方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集空軍軍醫大學第一附屬醫院急診科2019 年1 月-2020 年12 月收治的急性A 型主動脈夾層患者共120 例。根據是否使用右美托咪定治療，分為右美托咪定組（Dex 組）57 例，非右美托咪定組（Non-Dex 組）63 例。Dex 組和Non-Dex 組年齡、性別、基礎疾?。ǜ哐獕骸用}粥樣硬化）、紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級、入院時平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）情況比較，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 納入與排除標準 納入標準：①急性A 型主動脈夾層患者均由胸、腹主動脈CTA 檢查確診；②年齡25～75 歲；③突發胸痛、背部疼痛或者腹痛，病程不超過24 h，伴有高血壓、心率快。排除標準：①合并嚴重心、腦、腎等重要器官衰竭；②入院時病程超過24 h 或者慢性夾層，低血壓或嚴重器官灌注不良；③正在口服降壓藥物和或抗心律失常藥物；④于外院轉診過程中已應用降壓、控制心率藥物；⑤合并急性心肌梗死、肺栓塞、腦血管意外、低血壓、惡性心率失常、臟器功能不全等患者及入院后4 h 內死亡患者。

1.3 治療方法 入院后兩組均常規內科治療，包括心電監護，絕對臥床休息等，選擇靜脈藥物控制血壓、心率、鎮痛、鎮靜等。根據《主動脈疾病的診斷和治療指南》將心率（HR）控制至60～80 次/min，降低左室收縮力及張力，收縮壓（SBP）100～120 mmHg 為達標范圍，HR＜60 次和或SBP＜90 mmHg 時減量或停藥。Non-Dex 組給予艾司洛爾（齊魯制藥有限公司，國藥準字H19991059，規格：10 ml∶100 mg）500 mg 原液，以0.2 mg/（kg·min）泵入，根據心率、血壓調節泵入速度；Dex 組在此基礎上靜脈聯合右美托咪啶（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183220，規格2 ml∶0.2 mg）0.5 μg/（kg·min）微量泵持續靜脈泵入[7]。

1.4 觀察指標 比較患者入院時（T0）、用藥后1 h（T1）、用藥后2 h（T2）、用藥后4 h（T4）、用藥后6 h（T6）HR 和MAP，兩組患者HR 和MAP 達標時間及心率達標率，兩組患者術前及術后2 周死亡率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件對數據進行處理分析，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用（n）或（%）表示，采用χ2檢驗，比較采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后不同時間段MAP 和HR 比較Dex 組T1、T2、T4、T6時HR、MAP 均低于T0，差異有統計學意義（P＜0.05）；Non-Dex 組T2、T4、T6時HR、MAP 均低于T0，差異有統計學意義（P＜0.05）；Non-Dex 組T0與T1時HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Dex 組T6時的MAP 和HR 達標率高于Non-Dex 組，MAR、HR 平均達標時間短于Non-Dex 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組不同時間點MAP、HR 比較（）

表2 兩組不同時間點MAP、HR 比較（）

注：與同組T0 比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

表3 兩組MAP、HR 早期達標率（，%）

表3 兩組MAP、HR 早期達標率（，%）

2.2 兩組圍手術期死亡率 Dex 組術前及總死亡率低于Non-Dex 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；Dex 組術后2 周死亡率低于Non-Dex 組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組手術前后死亡率比較[n（%）]

3 討論

目前主動脈夾層死亡率仍居高不下，而Stanford A 型夾層發病30 天死亡率高達71%[8]，其中術前死亡率接近50%。在患者有機會接受手術前的積極干預是降低主動脈夾層患者死亡率重要環節，其中術前血壓和心率的控制至關重要。β-受體阻滯劑是心臟手術圍手術期的傳統用藥，有減少心肌缺血和心律不齊發作的作用[11，12]。右美托咪啶目前在許多心臟大手術患者及重癥患者中也有應用，通過降低心肌缺血的發生率和肌鈣蛋白的血清水平，為高危患者提供心臟保護[13]。但單獨使用右美托咪啶在控制心臟手術患者心率中并沒有明顯作用[14]，只是能降低心率波動幅度。

本研究中Dex 組T1、T2、T4、T6時HR、MAP 均低于T0（P＜0.05）；Non-Dex 組T2、T4、T6時HR、MAP 均低于T0（P＜0.05）；Non-Dex 組T0與T1時HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Dex 組T6時的MAP和HR 達標率高于Non-Dex 組，MAR、HR 平均達標時間短于Non-Dex 組（P＜0.05），表明右美托咪啶聯合艾司洛爾在控制患者心率方面相較于MAP 更有優勢。

研究顯示[9，10]，主動脈夾層患者在轉運途中大概花費4.3 h，到達后到手術前仍需要4.3 h 左右，而本研究顯示右美托咪啶聯合艾司洛爾達到控制MAP 時間為（3.85±0.86）h、控制心率時間為（3.91±0.75）h，均能夠在4 h 左右，控制較好，為Stanford A 型夾層術前治療提供了相對有效的解決方案。由于院前患者心率、血壓情況較難收集，本研究未納入院前死亡患者。本研究中Dex 組術前及總死亡率低于Non-Dex 組（P＜0.05）；Dex 組術后2 周死亡率低于Non-Dex 組，但差異無統計學意義（P＞0.05），表明應用右美托咪啶術前死亡率及圍手術期總死亡率較未使用右美托咪啶降低，可能與應用右美托咪啶后能較快的使MAP、心率達標有關。此外，也有研究表明右美托咪啶在圍手術期的鎮靜作用及抑制主動脈夾層患者炎癥反應的發生也發揮積極作用[15，16]，可能解釋右美托咪啶降低主動脈夾層患者圍手術期死亡率的原因。

綜上所述，主動脈夾層患者的術前干預及非手術治療研究極為重要，明確有效控制血壓和心率在主動脈夾層患者的治療具有重要意義。右美托咪啶聯合艾司洛爾可更加有效地控制急性主動脈夾層患者血壓、心率，縮短血壓、心率達標所需時間，并降低主動脈夾層患者圍手術期死亡率。