1例甲硝唑腦病病例報告并文獻復習

王永強 孫菊光 崔風嬌

【摘要】患者長期口服甲硝唑病史，繼而出現頭暈、昏沉，惡心欲吐，左側肢體無力，語言欠利，行走不穩等癥狀，考慮為甲硝唑腦病，停藥并住院治療后癥狀治愈。

【關鍵詞】甲硝唑；甲硝唑腦病；磁共振成像

[中圖分類號]R595.4；R747.9 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）11-0198-02

A case report of metronidazole encephalopathy and literature review

WANG Yong-qiang1， SUN Ju-guang2*， CUI Feng-jiao3（1. Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing Jiangsu 210023， China； 2. Xuzhou CityHospital of Traditional Chinese Medicine，Xuzhou Jiangsu 221000， China； 3. Hebei Oriental University， Langfang Hebei 065000， China）

[Abstract] The patient has a history of taking metronidazole for a long time and then has symptoms such as dizziness， drowsiness， nausea， weakness of the limbs， poor speech， and unstable walking. The symptoms are considered to be metronidazole encephalopathy， and the symptoms are cured after the drug is stopped and hospitalized.

[Key words] Metronidazole； Metronidazole encephalopathy； Magnetic resonance imaging

甲硝唑腦病（metronidazole-induced encephalopathy，MIE）是長期使用甲硝唑引起的不良影響，此類患者少見，在臨床中遇見1例，現報告如下。

1 病例資料

患者男，64歲，因“頭暈3 d，左側肢體無力2 d”就診。患者3 d前出現頭暈伴惡心欲吐，無發熱，無肢體不遂，未予重視，2 d前出現左側肢體無力，站立行走不穩，今日自覺言語欠利，遂來我院就診，門診排除新冠肺炎相關指征后，由門診收住入院，入院時患者神志清，精神欠佳，頭暈、昏沉，惡心欲吐，無發熱，左側肢體無力，言語欠利，站立行走不穩，無嗆咳，咳嗽間作，無咳痰，納差，夜寐欠佳，二便尚可。患者既往有高血壓史10年，硝苯地平控釋片1#，口服，1次/d，有糖尿病史10年，二甲雙胍0.5 g，口服，3次/d，慢支病史，無類似疾病發作家族史。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏70次/分，呼吸16次/分，血壓140/80 mmHg，神志清晰，精神欠佳，舌紫，苔膩，脈弦。專科檢查：神志清，精神欠佳，雙側瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏，眼震陰性，眼動可，伸舌左偏，左側鼻唇溝淺，頸軟，無抵抗，左側肢體肌力約4級，肌張力正常，右側肢體肌力約5級，肌張力正常，左側輪替試驗陽性，左側指鼻試驗陽性，左側巴氏征陽性，右側巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：血常規： L%41.9%，M%39.4%。肺部CT：兩肺間質性改變。兩下背側胸膜增厚、粘連。肝臟多發囊性密度影。顱腦CT： 兩側基底節區腔隙性腦梗塞。門診收住入院后，予完善相關檢查：心電圖正常心電圖。顱腦MR：①兩側小腦半球內側及腦干背側異常信號影。建議：隨診，復查。②右側側腦室旁腔隙性腦梗塞。③腦萎縮。④顱腦MRA未見明顯異常。血常規+超敏C反應蛋白 中性細胞值 0.6410^9/L↓，淋巴細胞比率 49.80%↑，單核細胞比率 16.90%↑，中性細胞比率28.00%↓，白細胞計數 2.3010^9/L↓。糖化血紅蛋白測定 HBA1C 6.7↑。肝功能（病房），腎功能（1），電解質檢測，心肌酶譜（新），血脂II（病房），葡萄糖測定 葡萄糖7.08 mmol/L↑，高密度脂蛋白 0.81 mmol/L↓，乳酸脫氫酶 100.0U/L↓，脂蛋白（a） 393.0 mg/L↑，甘油三酯 2.60 mmol/L↑。四對（新），梅毒螺旋體特異抗體測定（化學發光法），人免疫缺陷病毒抗體測定（Anti-HIV） 乙肝表面抗體 37.552 mIU/mL↑。患者頭暈、惡心嘔吐、平衡功能障礙考慮小腦梗死引起，治療予熄風化痰，活血通絡，抗血小板聚集，抗動脈硬化，改善側支循環，調節血糖、血壓等及對癥治療；癥狀緩解緩慢，予神經節苷脂40 mg靜滴加強營養神經治療，奧拉西坦改善腦代謝，加用甲磺酸倍他司汀片控制眩暈癥狀；胃部不適，加用泮托拉唑抑酸護胃、臨時予肌注鹽酸異丙嗪對癥治療；患者受寒后咽喉干癢不適，予口服桂林西瓜霜清利咽喉。

后結合患者癥狀、體征及頭顱核磁異常結果，未發現導致本次發病的責任病灶，再次追問患者病史后，患者承認入院前曾有長期口服甲硝唑病史，持續服用時間約1月，目前考慮患者為腦病（甲硝唑腦病），與患者長期口服甲硝唑有關，故暫停硫酸氫氯吡格雷口服，調整丁苯酞氯化鈉為丁苯酞2#，3次/d，口服，予納洛酮3.6 mgd一次靜滴改善腦代謝。治療13 d后，患者神志清，精神一般，無明顯頭暈，行走不穩持續好轉，雙下肢無力感進一步減輕，查體：左側肢體肌力約4+級，肌張力正常，右側肢體肌力5級，肌張力正常，右側指鼻試驗弱陽性。左側指鼻試驗陰性。考慮患者目前癥狀治愈，住院療程已足，予出院。

MR診斷描述：兩側小腦半球內側及腦干背側見片狀異常信號影，右側側腦室旁見小點片狀T2WI、FLAIR高信號影，T1WI為稍低信號，DWI未見明顯彌散受限。兩側腦室對稱，腦溝裂增寬。中線結構居中。顱腦MRA提示：兩側大腦前中后動脈走行自然，未見明顯狹窄及扭曲。

2 討論

甲硝唑[1]是一種的5-硝基咪唑類抗生素，是治療原蟲和厭氧菌的常規藥物，無論給藥途徑如何都會作用在全身，半衰期為6～8h，13%～60%經肝臟代謝。甲硝唑臨床應用廣泛，張鮮利等[2]分析認為，抗菌藥物中頭孢菌素和青霉素為主流用藥，新一代大環內酯類將成為應用和發展較快的品種。根據抗菌藥物使用頻度排序，甲硝唑多年位于其所在醫院抗菌藥使用前10位之內。其神經毒副作用少見，短時間大量口服甲硝唑可致溶血及心電圖改變等副作用罕見報道[3]。另外，甲硝唑與酒同服可致急性中毒性重型肝壞死[4]，也可導致肝性腦病[5]。因為甲硝唑中毒時主要對肝、腎造成損害，處理時應在服藥后3～4 h就及時洗胃并采用透析減少體內藥物濃度。郭寶科等[6]介紹了甲硝唑與酒精同服后臨床出現雙硫侖樣反應的病例，針對這樣的病例應提倡盡早應用“人工肝”治療，預后較好。為防止雙硫侖樣反應，使用甲硝唑期間及停藥1周內，應禁止使用含乙醇的藥劑或飲料。

MIE是一種應用甲硝唑治療原發病時可能會出現的疾病，國內外報道較少，長期大量使用甲硝唑后可出現，由于甲硝唑在肝腎代謝，相關臟器功能較差的患者也可能在小劑量使用甲硝唑后出現MIE。因此，MIE對于肝損害[7-8]的患者存在高風險。使用抗精神病藥物[1]的患者同時使用甲硝唑會增加MIE的發病率。茍雙梅等在匯總2005～2015這10年國內外報道的相關病例后，分析認為甲硝唑治療的原患疾病[7]包括但不限于各類膿腫、炎癥性腸病、艱難梭菌感染、腹膜炎、骨髓炎、皮膚軟組織感染等。MIE臨床表現中最為常見的癥狀包括小腦功能障礙，精神異常，癲癇，另外也可見到眩暈，無力，惡心，嘔吐，心理狀態的改變，感覺損失，視覺障礙，周圍神經病變等其他癥狀。

診斷主要依據顱腦影像學檢查，以及停藥后癥狀的改善。關于MIE的MRI的常見部位[1，9]，腦損傷部位通常位于小腦齒狀核、中腦、腦橋背側、髓質和胼胝體。根據DWI影像，位于胼胝體的病變可能與細胞源性水腫有關，其他多數病變可能與血管源性水腫有關。小腦齒狀核和中腦下丘對稱性病灶被認為是MIE 的特征性表現。

MIE應與小腦齒狀核受累的其他疾病相鑒別，也應與中樞神經系統脫髓鞘疾病及其他代謝性和中毒性腦病相鑒別。其中，Wernicke腦病最需與MIE鑒別[10]。韋尼克腦病特征MRI表現為第三、第四腦室旁、導水管周圍、乳頭體、四疊體、丘腦對稱性病灶。

甲硝唑引起的中樞神經系統損害多具有可逆性，盡早停用甲硝唑及給予支持治療是針對MIE唯一行之有效的措施。多數患者在停用甲硝唑后癥狀有所改善，必要時可給予糖皮質激素及營養神經藥物治療。

綜上所述，MIE在臨床上病例較少，且容易造成漏診、誤診。而本文通過此病例報道，更加提醒我們需要在臨床上對于相似癥狀的患者應提高警惕，仔細詢問病史，及時完成MRI等檢查，注意與相似疾病做好鑒別診斷。

參考文獻

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[10] SAGVEKAR Y， SHAH V， ROHATGI A， et al. Short-course selfmedication of metronidazole leading to acute toxic encephalopathy and ataxia[J]. Annals of Indian Academy of Neurology， 2019， 22（4）： 100-105.

作者簡介：王永強，男，南京中醫藥大學碩士研究生，研究方向：神經系統疾病研究。

*通信作者：孫菊光，女，主任醫師，主要從事中西醫結合防治神經系統疾病臨床及實驗研究。E_mail：juguangsun@sina.com