不同入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨干骨折的應(yīng)用

劉池科 葛小聰 王壽軍

【摘要】目的：對比評價(jià)不同入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)在治療脛骨干骨折患者的臨床效果與治療可行性。方法：隨機(jī)遴選2018年5月至2020年6月期間收治56例診斷脛骨干骨折患者，隨機(jī)將患者分為對照組（28例）與研究組（28例）。對照組采取髕下入路手術(shù)治療，研究組采取髕上入路手術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)治療情況及術(shù)后6個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)功能HSS評分情況。結(jié)果：研究組患者手術(shù)耗時(shí)、出血量及骨折愈合天數(shù)低于對照組（P<0.05），研究組患者術(shù)中透視時(shí)間、住院天數(shù)相比對照組患者顯著更高（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月研究組患者膝關(guān)節(jié)功能HSS評分高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：臨床針對脛骨干骨折患者采取經(jīng)髕上入路的脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療效果相比于經(jīng)髕下入路的脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)的治療效果更明確，且手術(shù)操作優(yōu)于經(jīng)髕下入路手術(shù)，經(jīng)髕上入路手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)效果相比經(jīng)髕下入路手術(shù)更明確。經(jīng)髕上入路手術(shù)具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)入路；脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)；脛骨干骨折；臨床效果

[中圖分類號]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）11-0043-02

脛骨干骨折是發(fā)生于患者脛骨平臺以下到踝上部位的骨折癥狀，此類骨折在當(dāng)前臨床上較常見，骨折發(fā)生原因包括撞擊、重物打擊、高空墜落或交通事故傷等[1-3]。針對此類骨折患者臨床主要采取髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療方案。臨床發(fā)現(xiàn)，對于不同手術(shù)入路患者，其術(shù)后恢復(fù)情況存在差異[4]。該次研究以對比評價(jià)不同入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)在治療脛骨干骨折患者的臨床效果與治療可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)遴選2018年5月至2020年6月期間收治56例診斷脛骨干骨折患者，隨機(jī)將患者分為對照組（28例）與研究組（28例）。研究組納入患者男女比16： 12，患者年齡21～59歲，平均年齡（39.1±4.2）歲，患者骨折原因包括交通事故傷10例、撞擊傷11例、墜落傷7例；對照組納入患者男女比18： 10，患者年齡23～59歲，平均年齡（38.8±4.6）歲，患者骨折原因包括交通事故傷13例、撞擊傷10例、墜落傷5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入患者均符合脛骨干骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為單發(fā)骨折；具有明確手術(shù)指征；患者于骨折后的24h內(nèi)到院就診；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除陳舊性或病理性骨折者；排除合并其他部位骨折患者；排除傷前合并膝關(guān)節(jié)功能障礙者；排除合并臟器功能障礙者。兩組患者基礎(chǔ)資料對比均無顯著差異。

1.2方法 對照組采取髕下入路手術(shù)治療：術(shù)前指導(dǎo)患者性仰臥體位，予以腰硬聯(lián)合麻醉處理，將患肢提前墊高約15 cm，于CT透視下確定患者骨折區(qū)域，予以保持屈膝120°，選擇髕骨尖至其脛骨結(jié)節(jié)處打開長5 cm縱行手術(shù)切口，對髕韌帶進(jìn)行銳性分離，導(dǎo)針經(jīng)髕骨髓腔至遠(yuǎn)端折骨髓腔處插入，依次進(jìn)行擴(kuò)髓處理，依據(jù)患者骨折情況置入髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端、近端分別打入鎖釘，CT下透視滿意后予以傷口沖洗并進(jìn)行徹底止血，逐層進(jìn)行切口縫合。研究組采取髕上入路手術(shù)治療，患者均取仰臥體位，予以腰硬聯(lián)合麻醉處理，將患肢提前墊高約15 cm，使膝關(guān)節(jié)保持微屈10°～30°，經(jīng)CT透視后確定其骨折部位，于髕骨正上方打開長3 cm縱行手術(shù)切口，股四頭肌肌腱分別分離至患者股骨前方，從而建立手術(shù)入路通道。導(dǎo)針套筒沿患者股骨髀間窩、髕骨后間隙處進(jìn)入，將C形臂掃描儀置放于對側(cè)，使CT透視方向與脛骨保持垂直角度，分別從患者髕腱內(nèi)側(cè)、正中部位劈開髕腱，術(shù)中取髕韌帶止點(diǎn)、脛骨平臺關(guān)節(jié)下0.5 cm作為手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)，應(yīng)用彎柄開口器開口后鉆開髓腔，并插入導(dǎo)針，插入位置至脛骨髓腔的底端，軟鉆可經(jīng)導(dǎo)針處插入后進(jìn)行擴(kuò)髓，導(dǎo)針插向脛骨骨折的遠(yuǎn)端，經(jīng)CT透視下缺的復(fù)位滿意后，插入鎖定螺釘，予以安裝尾帽，清除骨折部位游離骨碎片，予以傷口沖洗并進(jìn)行徹底止血，逐層進(jìn)行切口縫合。術(shù)后需將患者患肢抬高20°～30°，手術(shù)后24 h內(nèi)均予以患者抗生素藥物預(yù)防術(shù)后感染。并于術(shù)后第2 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌、踝泵恢復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)術(shù)后肢體血液的循環(huán)，術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動循序漸進(jìn)。患者均持續(xù)隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)治療情況及術(shù)后6個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)功能HSS評分情況。手術(shù)情況主要包括手術(shù)耗時(shí)、出血量、透視時(shí)間、住院天數(shù)及骨折愈合天數(shù)等。術(shù)后6個(gè)月隨訪中應(yīng)用HSS評分量表對其膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，該表評估項(xiàng)目包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動能力、肌力、關(guān)節(jié)屈曲畸形以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等評分項(xiàng)目，HSS評分總分為100分。以評分分值越高，表示患者的膝關(guān)節(jié)功能相對越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究涉及數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)治療情況、HSS評分采用（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）描述，數(shù)據(jù)比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05表示數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)治療情況對比 研究組患者手術(shù)耗時(shí)、出血量及骨折愈合天數(shù)相比對照組患者顯著更低（P<0.05），研究組患者術(shù)中透視時(shí)間、住院天數(shù)相比對照組患者顯著更高（P<0.05），詳見表1。

2.2術(shù)后6個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)功能HSS評分對比 術(shù)后6個(gè)月研究組患者膝關(guān)節(jié)功能HSS評分相比對照組患者顯著更高（P<0.05），詳見表2。

3 討論

臨床針對脛骨干骨折患者采取的手術(shù)治療方案多樣，主要包括髓內(nèi)釘手術(shù)、鋼板固定手術(shù)與外支架固定等[5-8]。其中，髓內(nèi)釘固定治療在脛骨干骨折患者臨床治療中對其軟組織的損傷較小、患者骨折愈合率較、術(shù)后并發(fā)癥少且手術(shù)時(shí)間相對較短等特點(diǎn)。在當(dāng)前，髓內(nèi)釘固定手術(shù)已成為脛骨干骨折患者手術(shù)治療的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

在近年來，隨著臨床上骨折手術(shù)器械的發(fā)展與應(yīng)用，對于髓內(nèi)釘固定手術(shù)的應(yīng)用已逐漸擴(kuò)展到針對脛骨近端骨折、脛骨極遠(yuǎn)端骨折以及復(fù)雜骨折患者的治療應(yīng)用，且均取得明確的療效[9-10]。臨床發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)髕下進(jìn)行入路的髓內(nèi)釘手術(shù)具術(shù)中暴露清晰、術(shù)中對開口的定位便捷、操作方面等多種特點(diǎn)，傳統(tǒng)入路方式也存在一定的不足：由于骨折端主要位于脛骨的干骺端，骨折塊易因髕腱牽拉而向前移位；脛骨多節(jié)段骨折患者在術(shù)中處于極度屈曲位，下入路難以進(jìn)行復(fù)位與維持復(fù)位[11-12]。在下入路手術(shù)中，切口主要位于髕骨的下方，因此，術(shù)后易導(dǎo)致患者膝前疼痛。傳統(tǒng)手術(shù)中操作工具需頂壓患者髕骨下皮膚，易導(dǎo)致發(fā)生軟組織損傷，并增加術(shù)后切口的感染風(fēng)險(xiǎn)等。相比之下，行半伸膝位的髕上入路手術(shù)可有效克服髕下入路手術(shù)的缺，經(jīng)髕上入路的脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)中，切口處于患者髕骨上方，可有效避免術(shù)后膝前疼痛；且髕上入路的脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)患者行體位接近于伸膝位，在進(jìn)行骨折端復(fù)位時(shí)，只需適度對骨折遠(yuǎn)端、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉即可完成對導(dǎo)針的閉合置入手術(shù)，同時(shí)，在伸膝位時(shí)，更易觀察與測量出患者脛骨旋轉(zhuǎn)、成角情況。

研究針對對照組采取髕下入路手術(shù)治療，研究組采取髕上入路手術(shù)治療。數(shù)據(jù)表明，研究組患者手術(shù)耗時(shí)、出血量及骨折愈合天數(shù)相比對照組患者顯著更低（P<0.05），研究組患者術(shù)中透視時(shí)間、住院天數(shù)相比對照組患者顯著更高（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月研究組患者膝關(guān)節(jié)功能HSS評分相比對照組患者顯著更高。研究認(rèn)為，經(jīng)髕上入路的脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)能使患者的膝關(guān)節(jié)行伸直體位，從而更準(zhǔn)確、快速的找到髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，以避免術(shù)中對患者髕腱、髕韌帶以及附近肌肉造成破壞，經(jīng)髕上入路手術(shù)后患者骨折端可迅速復(fù)位，更有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，臨床針對脛骨干骨折患者采取經(jīng)髕上入路的脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療效果相比于經(jīng)髕下入路的脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)的治療效果更明確，且手術(shù)操作優(yōu)于經(jīng)髕下入路手術(shù)，經(jīng)髕上入路手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)效果相比經(jīng)髕下入路手術(shù)更明確。經(jīng)髕上入路手術(shù)具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 魏新程， 楊凌云， 劉軍， 等. 髕上入路、髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的對比研究[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2020， 22（3）： 181-184.

[2] 馬騰， 王謙， 路遙， 等. 擴(kuò)髓脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折的手術(shù)技巧及療效觀察[J]. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志， 2019， 12（1）： 40-44.

[3] 吳晗， 許新忠， 程文丹， 等. 電磁導(dǎo)航系統(tǒng)定位脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定治療脛骨骨折的療效觀察[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2019， 28（1）： 34-37.

[4] 王瑞華， 安玉光， 陳海濤. 經(jīng)皮鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的臨床療效對比[J]. 醫(yī)藥前沿， 2018， 8（32）： 213-214.

[5] 尹英超， 侯志勇， 張英澤. 改良脛骨結(jié)節(jié)外上側(cè)入路及髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2018， 34（8）： 745-747.

[6] 邵樹宏， 江起庭， 馮明生. 髕上入路與髕下人路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨干骨折臨床療效Meta分析[J]. 中國燒傷創(chuàng)瘍雜志， 2018， 30（2）： 129-135.

[7] 高偉， 李夏， 高堪達(dá)， 等. 經(jīng)髕上入路鎖定型脛骨髓內(nèi)釘在脛骨干多節(jié)段骨折治療中的應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2018， 20（2）： 167-171.

[8] 郭立利， 張朝暉， 李祥炎， 等. 脛骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗的原因剖析及處理策略[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2017， 55（20）： 58-60.

[9] 嚴(yán)朝浪， 龔劍斌， 楊鳳云. 髕上入路與髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療42-A型脛骨干骨折的療效比較[J]. 江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2018， 30（6）： 47-49， 83.

[10] 付備剛， 王秀會， 蔡攀， 等. 髕上入路鎖定型脛骨Meta髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨骨折的療效分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2017， 32（2）： 152.

[11] 陳森榮， 林勇， 葉前驅(qū)， 等. 三種不同內(nèi)固定方式治療脛骨中下段骨折療效比較[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2019， 21（5）： 60-63.

[12] 張彪， 劉書茂， 王鐵軍. 脛骨近端骨折應(yīng)用髕上入路脛骨髓內(nèi)釘治療的效果及對患者Lysholm評分的影響[J]. 空軍醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 35（2）： 49-52.

基金項(xiàng)目：廣東省惠州市科技局立項(xiàng)（編號：200416164571056）

作者簡介：劉池科（1985.10-），男，廣東惠州人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。研究方向：骨科臨床醫(yī)學(xué)。E_mail：wenghuer@163.com