2型糖尿病患者心臟病知識問卷的漢化及信效度研究

孔海燕，章新瓊，張洪輝，王婷婷，王愛梅

（安徽醫科大學 護理學院，安徽 合肥 230032）

糖尿病誘發的各種并發癥中，心血管病占七成，冠心病最普遍，心血管病變導致糖尿病患者死亡比例約66%[1]。國內外多項研究表明[2-5]，大多數人群包括糖尿病患者對心血管疾病的相關知識認識程度不夠，以致無法做好自我護理，而心血管病防治的一個基本途徑在于強化其危險因素宣教[6]。目前中國內地暫無統一性、規范性的糖尿病知識評估量表，外國學者很早便已開始關注并研究糖尿病知識評估工具，由康涅狄格大學健康中心的Julie等[7]開發的心臟病知識問卷，是一個心臟病危險因素知識以及糖尿病和心臟病間聯系的認知測量問卷。目前有英文版、西班牙語版、土耳其版、阿拉伯語版、中文繁體（中國香港）版。中國香港版心臟病知識問卷由于字體及語言表達習慣與內地不同，預調查時2型糖尿病患者表示看不懂且無法理解，部分條目不適合中國內地人群生活習慣，無法直接在內地患者中使用。鑒于目前2型糖尿病患者心臟病知識問卷在中國內地沒有公認的漢化版本，本研究引進此問卷并對該問卷在中國內地背景下的實用性進行考量，為我國2型糖尿病患者心臟病風險知識掌握情況提供一個可靠實用的評估工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，于2020年4月在安徽省合肥市某三級甲等醫院、某三級乙等醫院、某社區醫院、淮南市某三級乙等醫院就診的2型糖尿病患者420例。納入標準：（1）按照美國糖尿病協會診斷標準[8]，確診為2型糖尿病；（2）年齡≥18歲；（3）知情同意參與本研究。排除標準：（1）妊娠期糖尿病患者；（2）認知障礙或精神疾患；（3）參與其他研究項目。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查問卷 自行設計，包括患者性別、年齡、病程。本研究408名2型糖尿病患者中，年齡40～80（55.15±9.10）歲；其中男199例（48.8%），女209例（51.2%）；年齡40～50歲59例（14.4%），51～60歲192例（47.1%），61～80歲157例（38.5%）；病程1～5年114例（28.0%），6～10年218例（53.4%），>10年76例（18.6%）。

1.2.1.2 2型糖尿病患者心臟病知識問卷 該問卷是由Julie等[7]編制，是一個25項心臟病危險因素知識以及糖尿病和心臟病間聯系的認知測量問卷，包括心臟病風險知識和糖尿病與心臟病關系2個維度。問卷使用非專業語言詢問有關風險的問題，而不是關于患者自身的個人風險。患者在正確、錯誤或不知道這3個選項中做出選擇，通過正確答案的總數來計算得分，將回答正確題數×4以轉換成百分制，分數越高表明知識水平越高，得分<70分則知識不足。原問卷Cronbachα系數為0.770，重測信度為0.890。

1.2.2 問卷漢化 經原問卷作者同意，獲得漢化授權，根據Brislin雙人翻譯-回譯模型[9-10]對問卷進行漢化。其步驟包括（1）翻譯：由2名精通中英文翻譯的臨床醫學碩士及預防醫學博士獨立翻譯成中文，經研究小組討論后形成中文初稿；（2）回譯：由2名從未接觸過原問卷且精通雙語的護理學碩士及醫學心理學碩士將2型糖尿病患者心臟病知識問卷中文初稿回譯成英文；（3）專家校正評審：邀請1名護理學教授與4名翻譯及回譯者共同討論，修改有差異的內容，使中文版問卷盡量與原問卷在語義、習語、經驗、概念等方面等價。

1.2.3 問卷的校正及文化調試 遵循自評量表跨文化調適指南進行校正和文化調適[11-12]。文化調適專家選取的納入標準：（1）學歷≥本科；（2）職稱≥中級；（3）具有10年以上專科工作經歷的內分泌醫護人員、心理學專家及護理教育專家，在所處行業、領域或學科范疇內，學術成就突出，經驗豐富。本研究共邀請8名專家：博士4名、碩士4名；副教授1名、主任醫師1名、副主任醫師2名、主任護師1名、副主任護師1名、主治醫師2名；專業方向包括心內科、內分泌科、醫學心理學；分別來自北京市朝陽醫院、安徽醫科大學、安徽醫科大學第一附屬醫院、蘇州大學附屬第一醫院、河北醫科大學第二醫院。

評議專家以個人工作經驗及專業知識為支撐，從條目內容的可理解性、語言表達習慣、文化背景等方面逐一評議，形成中文初始版。每輪咨詢結束后研究小組根據專家的反饋意見與專家進行討論，對問卷進行修改或調整。專家咨詢情況相關指標的計算：采用問卷有效回收率（RR）表示專家積極系數，應答率>70%表示專家積極性較高。通過專家對研究內容評價的判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）進行自評，計算專家權威程度（Cr），當Cr>0.70時，表明評價結果較可信。

1.2.4 預調查 在正式調查前選取合肥市某社區醫院30例2型糖尿病患者進行預調查，根據患者應答情況及調查過程中反映的問題對問卷進行微調，形成正式版本。

1.2.5 正式調查 對符合納入排除標準的2型糖尿病患者進行調查，取得其知情同意，由經過統一培訓的研究生進行面對面問卷調查，采用統一指導語向其講解問卷調查目的、填寫方法及注意事項，填寫完畢后現場回收。本次調查共發放問卷420份，回收有效問卷408份，有效回收率為97.1%。在完成問卷的患者中，隨機抽取30例，間隔2周進行重復測量，以評價重測信度。

1.3 統計學方法 數據分析工具為AMOS 22.0、SPSS 23.0。驗證性因子分析、探索性因子分析的樣本量分別>200例、>100例[13]，樣本來源多元化，將數據隨機分成2個樣本，對樣本1（n=203）進行探索性因子分析，對樣本2（n=205）進行驗證性因子分析，檢驗水準=0.05。采用Cronbachα系數、重測信度、分半信度檢驗問卷的信度；采用內容效度指數、條目-總分Pearson相關性分析評定問卷的內容效度；采用探索性因子法和驗證性因子法檢驗問卷的結構效度。

2 結果

2.1 專家咨詢情況 2輪專家咨詢均發放咨詢表8份，有效回收均為8份，應答率為100%。專家自評在專家咨詢時實施。專家權威系數計算參考專家權威性判斷指標系數進行，公式為Cr=（Ca+Cs）/2，2輪專家權威系數分別為0.900、0.925。專家意見協調程度由肯德爾和諧系數（Kendall’s W）表示，2輪肯德爾和諧系數分別為0.383、0.212（P<0.001）。專家意見集中程度采用條目重要性評分的均數、變異系數表示，兩輪均數分別為4.00～4.75、4.00～4.88，變異系數分別為0.07～0.23、0.09～0.21。

咨詢結果如下：條目1“A person always knows when they have heart diease”最終定為“當一個人有心臟病時他總會知道”；條目10“If your”good“cholesterol(HDL)is high you are at risk for heart disease”最終定為“高密度膽固醇水平高就有患心臟病的風險”；條目11“If your”bad“cholesterol(LDL)is high you are at risk factor for heart disease”最終定為“低密度膽固醇水平高就有患心臟病的風險”；條目15“Walking and gardening are considered exercise that will help lower a person’s chance of developing heart disease”出現的同時對2種態度進行選擇，經專家建議并取得原作者同意后修改為：15.散步可以降低患心臟病的風險；16.做家務可以降低患心臟病的風險。其中“gardening”園藝不符合中國文化環境，第1次翻譯時修改為“跳廣場舞”，專家提出廣場舞具有特定場景性不合適，因此修改為“做家務”；條目18“High blood sugar puts a strain on the heart”最終定為“高血糖會增加心臟負擔”。

2.2 問卷信度 問卷總Cronbachα系數為0.881，分半信度為0.926，心臟病風險知識維度的Cronbach α系數為0.794，糖尿病與心臟病關系維度的Cronbachα系數為0.779。2周后隨機抽取30例2型糖尿病患者進行重測，重測信度為0.867。

2.3 問卷效度

2.3.1 區分效度 采用極端分組法和相關分析法對問卷進行區分度分析。將總分由高到低排序，然后以27%作為臨界值，前27%為高分組，后27%為低分組，結果表明各條目在高分區與低分區得分的差異均有統計學意義（P<0.05）。相關性分析結果為各條目的得分與總分均呈正相關，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 條目與總分的相關性分析（n=408）

2.3.2 內容效度 專家評定法評定結果：條目的內容效度指數（I-CVI）在0.750～1.000，問卷的內容效度指數（S-CVI）為0.938。

2.3.3 結構效度 探索性因子分析結果顯示KMO值為0.623（KMO>0.05），Bartlett球型檢驗值為692.920（P<0.01），差異有統計學意義，適合進行因子分析。采取主成分分析和方差最大旋轉法進行分析，抽取特征根λ>1的公因子有2個，對應變異總解釋率為84.916%，說明該問卷具有良好的結構效度。采用最大似然法對模型進行擬合，結果顯示，相對卡方值（χ2/df）為1.486，絕對擬合優度指數（goodness of fit index，GFI）為0.906，調整擬合優度指數（adjusted goodness of fit index，AGFI）為0.920，遞增擬合指數（incremental fit index，IFI）為0.948，近似誤差均方根（rot mean square error of approximation，RMSEA）為0.035，一般認為1＜χ2/df＜3，RMSEA＜0.08，其余相對擬合指標＞0.9[14]，故本模型擬合度良好。該問卷各條目的因子載荷和共同度見表2。

表2 旋轉后各條目因子載荷和共同度（n=203）

3 討論

3.1 中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷的文化調適 中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷的漢化嚴格遵循翻譯、回譯、文化調適及預調查等程序進行，在各階段充分與相關專家討論、修改，以最大程度實現漢化問卷的語義對等性及內容可理解性。在文化調適階段，考慮大多數患者并不具有醫學背景，盡量避免使用專業詞匯，如將“負荷”翻譯為“負擔”，以便于患者理解條目內容，保證問卷內容在目標人群中的可理解性。

3.2 中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷具有良好的信效度 中文版心臟病知識問卷Cronbachα系數為0.881，說明中文版心臟病知識問卷具有相對理想的內部一致性信度。重測信度0.867，說明中文版心臟病知識問卷的跨時段穩定性同樣也比較理想。

中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷內容效度大于0.90，所有條目內容效度均超過0.80，這一結果表明，中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷的內容效度比較理想。內部相關性分析顯示，總分與每一個條目的相關系數全部處于0.443～0.795，問卷的內部一致性較高。探索性因子分析結果證實，KMO>0.05，Bartlett球形檢驗P<0.01，即適合進行因子分析。驗證性因子分析結果證明了2個維度的可靠性，卡方自由度比為1.486（<3），表明模型擬合良好，其他指標適配度良好，均在合理范圍內，中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷結構效度較好。

中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷包含2個維度26個條目，信效度均比較理想，所有參數全部與測量學中規定的相關標準吻合，能對國內2型糖尿病患者心臟病風險知識的整體了解現狀做出有效評估。本研究的研究對象僅為安徽省內2型糖尿病患者，代表性受到一定限制，未來研究將擴大樣本量及樣本覆蓋范圍，對2型糖尿病患者心臟病知識問卷在全國范圍的適應性進一步評估。

[致謝]感謝安徽醫科大學醫學心理學李孝眀教授對本研究統計方法的指導。