2020年ICFSR共識指南解讀及對我國預防和管理老年人衰弱的啟示

陳玉華，張兵，謝娟，唐榮榮

（1.江蘇省南通衛生高等職業技術學校 護理系，江蘇 南通 226010；2.南通市醫療保障局，江蘇 南通 226001；3.南通大學醫學院，江蘇 南通 226001）

2019年9月30日，國際衰弱和肌肉減少癥研究會議（International Conference of Frailty and Sarcopenia Research，ICFSR）發布了識別和管理身體衰弱的循證指南[1]，但該指南關注的是對衰弱老人個體的管理，對衰弱進行識別與管理的策略均基于老年人個體，而不是從公共衛生角度設計的公共衛生政策，時隔1年，2020年9月30日ICFSR又發布了《基層醫療中衰弱患者篩查和管理共識指南》（以下簡稱“ICFSR共識指南”）[2]，旨在從公共衛生政策層面為基層衛生系統提供實用的、可操作的衰弱篩查和管理策略。筆者將對ICFSR新發布的《基層醫療中衰弱患者篩查和管理共識指南》進行解讀，以期為我國預防和管理老年人衰弱提供參考。

1 ICFSR共識指南相關概念解釋

1.1 衰弱（f r ai l t y） 衰弱主要是指機體多種功能異常或生理儲備下降，從而導致機體的易損性增加、抗應激能力衰退的一種非特異性狀態[3]，這種狀態會增加個體的依賴性、脆弱性以及對死亡的易感性[4]。也就是說，衰弱老年人比非衰弱老年人更容易發生跌倒、失能、譫妄、急診入院甚至死亡等不良健康結局。衰弱的危險因素有很多，包括與衰老相關的生理變化、疾病、炎癥、多藥共用、內分泌紊亂、營養不良和孤獨等等[5]。

1.2 失能（di s a b i l it y） 失能是指在日常生活中主要生活能力或活動能力的受限或喪失，是老年人內在能力下降和外在環境綜合作用的結果，是測量個體健康的重要指標[6]。老年人失能的影響因素包括身體情況、心理變化、疾病情況、家庭及社會支持等等[7]。

1.3 多病共存（m u l timo r b idit y） 多病共存是指2種或2種以上的慢性醫療診斷（包括疾病和綜合征）存在于同一個體，這些醫療診斷之間可以獨立存在，也可以相互聯系[8]。多病共存是老年人群中較為普遍的健康問題，不僅嚴重影響老年人的生活質量，還容易造成老年人失能、殘疾甚至死亡[9]。

1.4 衰弱、失能和多病共存的關系 衰弱、失能和多病共存是不同的概念，但三者密切相關、相互影響，并伴有一定的重疊。衰弱和多病共存是失能的獨立危險因素，可以預測失能；多病共存又會加快衰弱和失能的進展[10]。積極管理衰弱和多病共存可以有效的預防老年人失能的發生和發展，從而降低老年人死亡率，提高生活質量。

2 ICFSR共識指南解讀

2.1 衰弱的篩查方法 ICFSR2020年的共識指南與2019年指南均指出，應對65歲以上的老年人進行衰弱篩查，且篩查工具應簡單、有效。但2019年指南中的衰弱篩查實施人員主要包括老年科醫生、護士或經過相關培訓的醫務工作者，而2020年指南中的衰弱篩查實施者是基層衛生保健人員。由于社區中存在大量潛在的衰弱老年人，他們可能尚未去醫院就診，所以醫院的醫務人員難以接觸到，因而基層醫療系統是衰弱篩查的主戰場。由于基層衛生保健人員的匱乏以及基層醫療工作量的巨大，導致基層醫生在就診老人身上花費的時間很短，從而導致他們很難對患者進行全面的老年綜合評估[2]。因此，為了提高工作效率，減輕工作壓力，基層衛生系統需要簡單、高效的方法來篩查衰弱老人。2019年指南推薦的篩查工具包括：臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale,CFS），Frail量表（Frail Scale,FS）和埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frailty Scale,EFS）。而2020年指南推薦的衰弱篩查工具不僅快速、有效，而且更加多樣化，除了常見的衰弱篩查量表，還有電子衰弱指數（electronic Frailty Index,eFI）等信息化產物。具體包括以下7種衰弱篩查方法，供基層醫療系統選擇使用。

2.1.1 Frail量表（Frail Scale,FS） 該量表是由國際營養與老齡化協會 （International Academy on Nutrition and Aging,IANA）制定，共有5個條目，包括疲勞、阻力、慢速行走、疾病、體質量下降。每個條目滿分為1分，總分為0～5分，0分表示沒有衰弱，1～2分表示衰弱前期，3～5分表示存在衰弱。屬于自評量表，評估時間約為15～30 s[11]。它不僅簡單快捷，而且對老年人將來的失能和死亡有很好的預測能力。調查顯示，本量表能夠預測50歲以上人群9年后的失能和死亡情況[12]；香港的1項大型研究也表明，Frail量表可以預測老年患者4年以上的殘疾和死亡率[13]。目前，本量表因其快速有效性已被澳大利亞和巴西選擇作為基層醫療中衰弱患者的篩查工具[14-15]。

2.1.2 臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale,CFS)

由Rockwood等[16]在2005年針對住院老人而開發的衰弱評估量表。該量表共有9個條目，包含疾病負擔、工具性日常生活活動能力和基本日常生活活動能力3個部分。不涉及測量，簡單易行，比較適合繁忙的臨床情景；但它需要經過培訓的、有經驗的臨床醫生來判斷，主觀性和靈活性較強[17]。因此，對評估人員的資質有嚴格的要求。目前尚不確定基層衛生保健人員是否都能根據CFS正確區分不同衰弱程度的人群，尤其是正確區分衰弱和失能的老年人[2]。

2.1.3 老人衰弱調查問卷（Vulnerable Elders Survey-13,VES-13） 是Saliba等[18]于2001年開發的衰弱篩查工具，它共有13個條目，包括年齡、健康自評、活動情況及功能狀態4個部分。得分范圍0～10分，得分≥3分即認為存在風險，分數越高表明功能下降或死亡風險越大[19]。屬于自評量表，5 min內即可完成調查，是一個實用而簡短的衰弱篩查工具，已被證實對老年人的失能和死亡有較好的預測效度[20]。另外，VES-13是目前老年腫瘤學中被研究最多的篩查工具之一，它被廣泛用于老年腫瘤患者衰弱的篩查[21]。

2.1.4 衰弱指數清單（Kihon Checklist,KCL） 是2006年日本政府為實施長期照護保險制度而開發的老年人衰弱篩查工具[22]。共有25個條目，包括身體機能、營養、進食、社會活動、記憶、情緒和生活方式7個維度?；卮稹笆恰钡?分，“否”為0分，得分范圍為0～25分，分數越高則表明衰弱程度越高。是自評量表，老年人完成問卷用時約15 min。1項針對KCL的系統評價表明[23]，KCL是一個可以預測老年人失能的可靠工具。澳大利亞最近的1項研究顯示[24]，KCL對死亡率具有較好的預測性，并且在基層醫療中識別衰弱老人具有較高的準確性，基層衛生保健人員可直接進行使用。

2.1.5 老年人綜合護理 （Integrated Care for Older People,ICOPE）篩查工具 ICOPE篩查工具是2017年世界衛生組織（WHO）為了發現老年人內在能力（intrinsic capacity，IC）的下降而研發的一種篩查工具[25]。其中，內在能力是指生理、心理和精神功能的結合。ICOPE篩查工具從6個方面（認知、行動、營養、視力、聽力和抑郁）對老年人的內在能力進行評估。得分為“0”，表示該項能力下降，得分為“1”，表示該項能力沒有下降；IC總得分范圍是0～6分，分數越高說明老年人內在能力越好[26]。雖然ICOPE篩查工具不是專門為識別衰弱而設計的，也沒有指定的臨界值來區分衰弱的不同程度，但研究表明，老年人IC得分與衰弱評估得分顯著相關，即內在能力下降的老年人更可能發生衰弱和失能[26]；另有研究表明，IC得分可以獨立預測老年人的死亡率和照護依賴性[27]。因此，ICOPE篩查工具也可用來識別基層醫療中的衰弱老人。

2.1.6 骨質疏松性骨折 （The Study of Osteoporotic Fractures,SOF）指數 是由Ensurd等[28]在老年女性骨質疏松性骨折研究中開發和驗證的工具。它由3個簡單的條目所組成：過去1年體質量下降是否超過5%；是否覺得精力充沛；能否不借助外力在椅子上坐立5次。每項得分0分為正常，1分為異常；總得分1分為衰弱前期，2～3分為衰弱。SOF指數條目簡單、可操作性強，還能有效預測跌倒、骨折、失能、死亡等不良健康結局，可以很方便的用于基層醫療實踐中。

2.1.7 電子衰弱指數（Electronic Frailty Index,eFI）

隨著電子健康檔案的逐漸普及，在基層醫療中可以利用電子健康檔案中的信息來識別衰弱患者[2]。eFI可通過評估患者的癥狀、體征、疾病、身體殘疾情況以及社會環境等多維健康因素，對老年人的衰弱狀況進行的預測和等級評估[29]。研究表明[30]，目前已開發的eFI不僅能有效篩選出不同衰弱程度的老年人，還能很好的預測老年人的住院率和死亡率。但是eFI的局限性在于，它僅僅依靠有限的醫療數據來進行測算，而忽略了其他重要方面的評估，如老年人的功能狀態等等[2]。另外，在一些中低收入國家，電子健康檔案可能尚未完全普及，這也給eFI的應用和推廣帶來了挑戰。

2.2 衰弱的管理模式 2019年指南推薦老年人進行體育鍛煉、加強營養、保持口腔健康、藥物治療等來延緩或阻止衰弱的發生和發展。目前，也有越來越多的證據支持在基層醫療中對衰弱老年人實施各種干預措施。其中，老年綜合評估、運動干預和營養干預均是基層醫療中有效的循證干預措施[31-33]。但基層醫療系統中存在較多的衰弱老年人，對其進行衰弱管理需要系統的管理體系，從而可以將篩查出的衰弱或衰弱前期老年人納入衰弱管理體系中，進行進一步全面評估和綜合干預。與2019年指南不同的是，2020年的ICFSR共識指南推薦了3種衰弱管理的模式，這將有利于基層衛生保健人員有效地管理龐大的衰弱人口。

2.2.1 快速老年評估（Rapid Geriatric Assessment，RGA）模式 是由美國圣路易斯大學Morley教授團隊基于老年綜合評估 （Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）而研制的管理程序[34]，它主要將衰弱量表（Frail Scale）與少肌癥量表（SARC-F）、簡明營養量表（SNAQ）、簡明認知量表（RCS）3個量表相結合，給老年人提供更全面的健康評估。同時，快速老年評估（RGA）還避免了老年綜合評估（CGA）繁瑣的評估過程，完成所有項目的總耗時不超過5 min[35]，能在較短的時間內發現影響老年人衰弱發生和發展的健康問題，并根據問題提出專業的建議和干預措施。如果老年人存在疲乏，那么常見的原因可能有低血壓、貧血、缺氧、甲狀腺功能減退等等，可以根據具體原因進行處理；如果老年人完成抗阻力運動或有氧運動有困難，可以推薦他參加改善肌少癥的運動鍛煉項目，同時也可以建議他補充富含亮氨酸的必需氨基酸；如果老年人體質量下降明顯，應找出他體質量下降的原因并進行針對性的干預；如果老年人患有5種及以上的疾病，應及時檢查他是否使用了不適合的藥物或有沒有出現多重用藥，適當減少某些藥物有可能會改善老年人的功能狀態[2]。目前，RGA已經被開發成應用程序[36]，可以在基層醫療中對衰弱老人進行系統管理。

2.2.2 老年人綜合護理 （Integrated Care for Older People,ICOPE）模式 2017年，WHO發布了老年人綜合護理指南[25]，旨在為基層衛生保健人員提供基于循證的預防、延緩和逆轉老年人內在能力下降的建議。雖然ICOPE不是專門為管理老年人衰弱而制定的，但它在預防和管理老年人衰弱方面有著突出的作用，尤其在逆轉衰弱前期的老年人方面更加有效[2]。在ICOPE模式中，由基層衛生保健人員對老年人進行綜合評估，根據評估結果制定個性化的干預計劃，干預實施后每4個月再進行評估。在這個過程中，如有需要，基層醫療保健人員還可以將老年人轉入上級醫院，交給老年科醫生進行診治。目前，隨著數字醫療和遠程醫療的不斷發展，在教會老年人如何使用ICOPE應用程序進行自我評估的基礎上，基層醫療保健人員還可以在線上對老年人的各項功能進行評估和監測，使ICOPE的實施更加方便、快捷、有效[37]。

2.2.3 以患者為中心的家庭醫療（Patient-Centered Medical Home，PCMH）模式 是起源于美國的一種基層醫療模式，其特點包括5方面。（1）綜合性：醫療團隊由多學科成員組成；（2）以患者為中心：將患者及其家屬作為醫療團隊的核心，在做出醫療決策時充分考慮患者的選擇及需求；（3）協調性：在患者需要轉診或出院時，與其他醫療機構或社區衛生服務機構保持良好的協調性；（4）可及性：縮短患者候診時間，采用全天候的電話服務或電子服務來增加患者就診的可及性；（5）安全和高質量：通過醫療系統信息化，提高醫療服務質量，保證患者的安全健康[38]。該模式中，多學科團隊合作對社區老年人的衰弱管理非常重要，基層衛生保健人員需要與老年科醫學專家、理療師、營養師、運動生理學家、護理專家以及患者本人等進行合作，以使衰弱老年人受益最大化。該模式可為基層衛生保健人員實施衰弱的篩查和管理提供一個組織框架。在這種模式下，基層衛生保健人員領導一個專業團隊，以確保對虛弱的老年人進行全面、協調的護理。

3 對我國預防和管理老年人衰弱的啟示

3.1 加大宣傳，預防為主 “未病先防、既病防變”的理念對阻止衰弱的發生和發展意義重大。目前，我國老年人對“衰弱”、“失能”等認知度尚不夠高，對于機體的衰弱沒有引起足夠的重視。因此，今后要制定預防老年人衰弱的健康教育計劃，宣傳預防為主的健康理念。不僅可以在老年人聚集的社區和養老機構等宣傳衰弱的危險因素以及衰弱帶來的危害，還可以指導老年人養成健康的生活方式，例如科學飲食、體育鍛煉、積極參加社會活動等。通過健康教育的形式向老年人及家屬講解相關知識，逐漸改善其對衰弱的認知，從而降低衰弱危險因素對人體的影響，有效阻止或延緩衰弱的發生。

3.2 加強社區衰弱篩查和管理，推進健康老齡化發展 根據ICFSR共識指南的意見，在社區衛生保健系統中，應首先快速篩查出衰弱期或衰弱前期老年人，再對篩查結果為陽性的老年人進行全面的老年綜合評估，進而針對性地實施綜合的干預措施。這樣既能夠節省大量的人力、物力和財力，減輕政府用于老年人醫保費用的負擔，又能夠推進國家健康老齡化的發展。ICFSR共識指南推薦的7種衰弱篩查方式和3種衰弱管理模式都比較簡單、有效，已有學者初步探索了其中幾種方法在我國社區衛生保健系統中的有效性[13，26]。今后可以不斷研究，找出最適合我國基層醫療的衰弱篩查和管理模式，并加以應用和推廣。這樣可以有效防止和延緩老年人衰弱甚至失能失智的發生，不斷推進健康老齡化發展。

3.3 加強基層衛生保健人員培訓，促進衰弱管理的規范有效 基層醫療中對衰弱老人的篩查和管理是否有效，關鍵在于基層醫療保健人員的專業能力和素養。因此，在實踐中對基層衛生保健人員的教育和培訓也至關重要，為了保證在基層醫療系統中對衰弱管理的規范性和有效性，還需要不斷加強基層衛生保健人員培訓，可以將衰弱相關的主題教學加入到本科教育、研究生教育及繼續教育課程中，也可以在臨床規范化培訓中加入相關內容，著重培養精通老年醫學知識的全科人才。這樣才能有效管理老年人衰弱，預防老年人失能，促進老齡化社會的健康穩定發展。