構建支氣管哮喘患者護理質量評價指標體系

周亞麗，張煥梅，劉小凡，葉文娟，陶晶

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 小兒內科，湖北 武漢 430022）

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病[1]，據統計全球至少有3億哮喘病人，而中國患者數量達3 000萬，哮喘的反復發作不僅會損傷患者的肺功能，還會對患者生活質量、醫療負擔等方面造成嚴重影響[2-3]。全球哮喘防治倡議（Global Initiative for Asthma，GINA）提出哮喘管理的首要目標是“達到并維持哮喘總體控制”[4]。護理人員在哮喘患者急性期護理與慢性期管理中發揮著重要作用，目前國內外關于哮喘護理的研究主要集中于患者健康管理的護理干預[5-6]，哮喘護理質量指標體系的構建則較為少見，僅景陽等[7]報道相關研究，但其內容主要來源于專家意見且所含指標數量過多，可行性有待進一步討論。由此可見，國內外研究尚缺乏基于證據建立的支氣管哮喘護理質量評價指標體系。為進一步指導、規范臨床護理行為，同時為哮喘患者護理質量評價及改進提供參考依據，以改善哮喘患者的臨床結局，本研究在循證方法及德爾菲法的基礎上，通過“結構-過程-結果”模式[8]及層次分析法[9]構建支氣管哮喘患者護理評價指標體系，現報道如下。

1 方法

1.1 成立研究小組 成立支氣管哮喘課題研究小組，研究小組共計有15名臨床醫療、護理專家及護理在讀研究生，其中高級職稱4名，中級職稱6名，初級職稱5名。小組成員主要分工如下：護理部副主任1名，任組長，負責研究方向和課題質量；臨床醫生5名，任臨床醫學專業顧問；護士長2名，均任副組長，負責組織成員開會及任務分工；主管護師3名，負責專家函詢及論文的撰寫與修改；護師2名及護理在讀研究生1名，負責文獻檢索、評價；另外2名護師則負責問卷編寫及數據統計分析。

1.2 收集資料形成問卷

1.2.1 確定問題 PICO為循證實踐中構建臨床問題的經典模型[10]，本研究問題構建如下：P（population）：支氣管哮喘患者；I（intervention）：支氣管哮喘患者護理質量、護理質量評價；C（comparison）：無；O（outcome）：哮喘有效控制率、非計劃哮喘門急診就診率、出院患者滿意度、患者依從率、患者操作規范率、患者知識掌握率。

1.2.2 檢索證據 按照“6 S”金字塔證據模型，自上而下檢索文獻，檢索的數據庫為：Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫、Best Practice、Up To Date、美國指南網（National Guideline Clearinghouse,NGC）、國際指南協作網（Guideline International Network,GIN）、英國國家醫療保健優化研究所（National institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭院際間指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略省注冊護士協會網站（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、全球哮喘倡議 （Global Initiative for Asthma,GINA）、英國胸科協會（British Thoracic Society，BTS）、美國胸科協會（American Thoracic Society，ATS）、PubMed、中國知網、萬方知識數據服務平臺、中國生物醫學數據庫和醫脈通。采取主題詞和自由詞結合的方式進行檢索，英文檢索詞為（“Bronchial asthma”OR“asthma”）AND（“nursing”OR“care”）AND（“quality”OR“evaluation”OR“indicator”OR“index”OR“procedure”OR“process”OR“index system”）。中文檢索詞為(“支氣管哮喘”或“哮喘”)和（“護理”）和（“質量”或“評價”或“指標”或“流程”或“指標體系”）。檢索時限為2014年12月—2019年12月。

1.2.3 證據納入和排除標準 納入標準：研究對象為支氣管哮喘患者；涉及支氣管哮喘護理評估、干預、管理的研究；證據類型為近5年內臨床實踐指南、臨床決策、最佳實踐、證據總結、專家共識；英文或中文文獻。排除標準：與本主題無關的文獻；無法獲取或信息不全的文獻及文獻質量評為C級。

1.2.4 文獻質量評價標準 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心開發的預分級及證據推薦級別系統（2014）對文獻的證據等級及推薦級別進行評定[11]，來自JBI的證據總結直接引用，臨床決策、最佳實踐屬于證據金字塔頂端的證據資源，證據質量高，符合臨床情境的研究證據直接予以采用。專家共識的質量評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準 （2016）[12]，A級為所有條目評價均為“是”的文獻，B級為≥50%的條目評價為“是”的文獻，C級為＜50%的條目評價為“是”的文獻。指南的質量評價使用《臨床指南研究與評價系統》(The Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Instrument,AGREEⅡ)[13]，A級為標準化得分≥60%的領域數為6個；B級為標準化得分≥30%的領域數≥3個但有得分＜60%的領域；C級為得分均＜30%的領域數≥3個。文獻由2名研究者各獨立確定文獻的證據及質量等級，對難以達成一致意見的文獻，由循證護理小組成員討論后進行判定。最終納入1篇臨床決策、6篇指南、2篇專家共識，納入的研究證據一般資料及文獻質量評價結果見表1。

表1 納入文獻一般資料及文獻質量評價結果

1.2.5 形成函詢問卷 通過提取文獻證據中與本主題相關內容，經小組討論后初步制定支氣管哮喘患者護理質量評價指標，形成第1輪專家函詢問卷，問卷包括研究概述、填寫說明、正文和專家信息資料。邀請專家對函詢內容的判斷依據和熟悉程度進行自我評價，專家判斷依據為理論知識、工作經驗、對國內外研究的了解和主觀感覺，分別賦值為1.0、0.8、0.4、0.2，熟悉程度分5個等級，很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉依次賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。同時分別對條目重要性、計算公式合理性、收集可行性進行評分，采用Likert 5級評分法,即從“很不重要”到“很重要”對條目重要性依次賦值為1～5分，從“很不合理”到“很合理”對計算公式合理性依次賦值為1～5分，從“非常弱”到“非常強”對收集可行性依次賦值為1～5分，于每個條目后附有意見備注欄。函詢完成后，結合函詢和小組討論結果對指標進一步增減修改，生成下一輪函詢問卷。

1.2.6 制定指標篩選標準 以指標均數≥3.5、變異系數≤0.2且滿分比＞20%作為指標篩選標準[22]，并參考專家意見，經小組討論后確定最終的指標。

1.3 選取專家進行函詢 本研究函詢專家納入標準：（1）本科及以上學歷；（2）中級及以上職稱；（3）在三級甲等醫院從事呼吸與危重癥醫學科臨床護理/醫療工作或從事護理質量管理工作；（4）自愿參與研究并對本研究具有較高的積極性。共有來自湖北省、河南省、北京等6地27名專家完成2輪函詢。專家工作年限10～34年，博士4名，碩士14名，本科9名；正高級職稱7名，副高級職稱11名；護理部主任8名，護士長14名，專科護士2名，臨床醫生3名。

1.4 統計學方法 采用Excel 2016對數據進行錄入與整理，使用SPSS 22.0對數據進行描述性分析和非參數檢驗。問卷的有效回收率用以表示專家積極性，權威系數（Cr）用以表示專家的權威程度，權威程度的計算方法為專家對條目的判斷依據和熟悉程度的算術平均值，Cr＞0.7說明專家的意見可信度高。專家意見的集中和離散采用均數（Mj）和滿分頻率（Kj）及變異系數（CV）表示，專家意見越集中，則Mj、Kj越大，CV越小。分別計算條目重要性、條目合理性、條目可行性的協調系數(Kendell W)，用以表示專家意見的協調程度，P＜0.05為差異具有統計學意義，說明專家評估意見協調性好。使用層次分析法確定各級指標權重，首先建立層次結構模型，再聯合專家對指標的重要性評分，比較同一層次中任2個指標重要性評分均數的差值確定Satty標度，構建判斷矩陣，從而計算得到各級指標的權重。

2 結果

2.1 專家積極程度 本研究第1輪發放問卷30份，回收有效問卷27份，有效回收率90%，第2輪發放問卷27份，回收27份，有效回收率100%。說明專家對本研究給予較高的關注，第1輪專家咨詢中有22名專家提出31條建設性意見，說明專家參與本項研究積極性較高，第2輪中有6名專家提出3條修改意見，說明專家的意見趨于統一。

2.2 專家權威程度 本研究2輪專家的權威系數均分別為0.821和0.840，表明本研究咨詢專家在該領域的權威程度較高，詳見表2。

表2 2輪函詢專家權威程度

2.3 專家意見的集中程度 專家意見的集中由專家評分的均數（Mj）、滿分比（Kj）、變異系數（CV）來描述，詳見表3。

表3 專家意見的集中程度

2.4 專家意見協調程度及顯著性分析 第1輪函詢Kendall W為0.312，第2輪函詢Kendall W為0.361，說明經過2輪函詢后，專家們對指標的重要性認識趨向一致。2輪函詢協調系數χ2檢驗的P值均<0.001，說明專家評估意見協調性好，結果可信度高。2輪專家函詢的協調程度具體見表4。

表4 2輪專家意見協調程度

2.5 專家函詢結果 在第1輪專家函詢中，22名專家提出31條建設性意見，包括剔除可行性較差的指標：“哮喘護理流程規范執行率”、“過敏原暴露的依從性”、“戒煙的依從性”、“年均急性發作次數”、“患者平均住院天數”、“患者平均住院費用”、“患者生活質量”、“患者早期癥狀識別的及時率”。將“哮喘相關護理培訓落實率”改為“哮喘學組定期培訓落實率”，“護理評估及時率”改為“護理評估時機的正確率”。將“哮喘相關知識指導落實率”、“藥物知識和吸入技術指導落實率”、“自我病情監測指導落實率”合并為“哮喘教育方案項目落實率”，增加指標“口腔護理指導的落實率”。第2輪函詢中，6名專家提出3條建設性意見，意見趨于集中，主要包括修改指標3項，將“合作建立哮喘行動計劃的落實率”改為“合作建立哮喘行動計劃的參與率”，將“藥物吸入技術的規范率”、“吸入藥物相關知識的掌握率”由過程指標調整為結果指標。最終形成包含3項一級指標、6項二級指標、27項三級指標在內的支氣管哮喘患者護理質量評價指標體系，詳見表5。

表5 支氣管哮喘患者護理質量評價指標及權重

3 討論

3.1 支氣管哮喘患者護理質量評價指標體系的內容分析 第1輪函詢中，專家對一級、二級指標達成高度一致，即以結構指標、過程指標、結果指標為指導，形成從培訓管理、設備裝置、護理評估、計劃及實施、臨床結局到效果評價的全流程護理管理的質量評價體系。三級指標中，由于部分指標較難收集到客觀、全面的數據，考慮到指標的可操作性較差，專家建議剔除“哮喘護理流程規范執行率”、“過敏原暴露的依從性”、“戒煙的依從性”、“年均急性發作次數”、“患者平均住院天數”、“患者平均住院費用”、“患者生活質量”、“患者早期癥狀識別的及時率”。建議將“哮喘相關護理培訓落實率”改為“哮喘學組定期培訓落實率”，體現了多學科團隊合作管理在支氣管哮喘的治療與控制中的必要性[23]。SIGN[15]推薦應根據患者年齡選擇合適的評估工具，并在初次及每次與患者接觸時都應對患者進行評估，為了使收集到的資料更具客觀性，將“護理評估及時率”改為“護理評估時機的正確率”。將“哮喘相關知識指導落實率”、“藥物知識和吸入技術指導落實率”、“自我病情監測指導落實率”合并為“哮喘教育方案項目落實率”，由于哮喘整體護理計劃強調落實以患者為中心的哮喘教育計劃[4]，這3個部分作為教育計劃中重要的內容，應為一個密不可分的整體，因此予以合并。特殊藥物霧化或吸入后應要求及時落實患者口腔護理，避免口腔局部發生真菌感染、咽炎等并發癥，考慮到要求臨床護理人員直接實施口腔護理可行性較差，因此接受增加指標“口腔護理指導的落實率”。

第2輪函詢中，由于行動計劃需要醫護患多方共同參與，將“合作建立哮喘行動計劃的落實率”改為“合作建立哮喘行動計劃的參與率”。將“藥物吸入技術的規范率”、“吸入藥物相關知識的掌握率”由過程指標調整為結果指標。結果指標中，護理人員應定期評估患者哮喘控制情況、自我管理水平，其中哮喘自我管理主要內容包括：哮喘急性發作先兆的識別處理、哮喘自我管理健康知識及依從性教育、哮喘自我管理工具的使用[21]。護理人員可通過加強疾病知識宣教、吸入裝置及自我管理工具的使用指導等措施提高患者疾病認知水平，幫助患者形成良好的自我管理行為，促進患者提升自我管理效能以及藥物治療的依從性[24]。

3.2 支氣管哮喘患者護理質量評價指標體系的科學性 本研究基于約翰霍普金斯護理循證實踐模型對支氣管哮喘領域相關的文獻進行系統回顧、篩選、評價、提取，以此初步構建支氣管哮喘護理評價指標。該模型在護理循證實踐領域中應用較為廣泛，具有較強的科學理論支撐。其次，德爾菲法在構建護理指標體系中的應用已較為成熟[25]，為保證研究科學性和可靠性，本研究遴選出27名呼吸與危重癥科室的臨床、護理專家及護理管理專家進行函詢，針對專家意見，結合相關文獻及小組討論結果對指標進行完善，使各項指標建立在研究證據與專家意見的基礎上，使之兼具科學性、重要性、合理性及可行性。2輪函詢中，問卷回收率分別為90%、100%，權威系數分別為0.821、0.840，專家較高的積極性和權威性為研究的科學性奠定了堅實的基礎。最后，層次分析法明確了各級指標的權重，該定量分析方法客觀說明了各項指標的重要程度，使構建的指標體系有層次、有重點，方便臨床護理人員使用參考，指導其實施科學的臨床決策。

3.3 支氣管哮喘患者護理質量評價指標體系的實用性和可行性 本研究基于“結構-過程-結果”三維質量評價模型構建了支氣管哮喘患者護理質量評價指標體系。結構指標為評價環境的依據[26]，共建立了2項二級指標以及6項三級指標，其主要內容涉及哮喘學組培訓管理、哮喘護理知識能力考核管理、病區急救物品以及設備裝置管理。結構指標可為科室管理者提供良好的參考借鑒意義，從而實現對環境、人、物的科學質量管理。過程指標在一級指標中所占權重最大，囊括了護理評估、計劃、實施三大步驟。在制定護理評價指標的同時，本研究對支氣管哮喘患者評估過程中的評估時機、評估工具、評估項目的要點，以及護理計劃、實施過程中的哮喘行動計劃、哮喘教育方案、專科護理操作、患者隨訪的內容均予以解釋說明，使護理人員能對各條目的具體要求一目了然，指導其有目標、有依據地在護理程序中規范自身臨床實踐行為，同時方便護理管理者對支氣管哮喘患者護理過程中的關鍵環節做到有效質量控制。結果指標以患者為中心，反映護理實施的最終效果[27]。本研究從患者臨床結局以及效果評價2個方面來評估最終的護理效果，涵蓋了患者哮喘控制情況、出院滿意度及哮喘自我管理情況3大重要內容。通過這些結果指標的動態監測，臨床護理人員可用以評價支氣管哮喘患者護理效果，從而發現護理流程中的薄弱環節，為進一步提供針對性的護理改進措施提供依據，促進護理質量的不斷提升，從而提高哮喘患者自我管理水平，改善患者臨床結局。本護理質量評價體系中的每一項指標均基于科學的證據，指標由專家評定、研究小組討論方可最終確定，每項指標配有相應的指標計算方法及資料收集方法，可操作性強，能較好地指導臨床護理行為及服務護理質量管理。

4 結論

本研究基于“結構-過程-結果”模式，結合循證理念、德爾菲法及層次分析法構建支氣管哮喘護理質量評價指標體系，使其兼具科學性、實用性及可行性，為臨床護理人員監測、提升支氣管哮喘患者護理質量提供參考借鑒，實現基于證據、數據的護理質量持續改進。但本研究僅選取了六地的專家開展函詢，使本研究結果在地域上可能存在著一定的局限性，同時靈敏、有效的護理質量指標還應結合具體的臨床環境、患者價值觀不斷予以修正完善，因此研究的下一步將開展實證研究，使該指標體系應用于臨床情景以更好地指導、服務臨床實踐。