灸法防治腫瘤患者化療不良反應的文獻計量學分析

宋嘉婷，黃綺華，肖文莉，楊鉆鉆，羅輝芳

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫院 婦科，廣東 廣州 510120；3.廣州中醫藥大學 護理學院，廣東 廣州 510120）

灸法作為化療后不良反應臨床常用方法之一，其通過對局部皮膚的溫熱刺激，激發腧穴經絡，傳達至臟腑器官，發揮溫經通絡、補虛培本、行氣活血、防病保健的功能，從整體上調節機體臟腑、氣血陰陽的平衡，增強人體扶正抗邪的能力[1]。文獻計量學是采用統計學的方法對科學技術的有關特征進行分析，進而揭示科學技術發展規律，并對科學技術活動、作用及影響進行定量研究的一門科學[2]。目前，尚未見灸法治療化療后不良反應的文獻計量學分析，本研究旨在對灸法在化療相關不良反應中的應用進行分析，了解其應用現狀，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 檢索自建庫至2021年7月8日在CNKI（中國知網）、中國萬方、中國生物醫學數據庫、維普4大數據庫公開發表的文獻，檢索式為（灸法OR艾灸OR熱敏灸OR灸）AND（癌癥OR腫瘤OR癌OR惡性腫瘤OR晚期腫瘤）AND（化療OR化學治療），同時選擇同義詞替換格式。檢索由2名研究者同時獨立進行,閱讀文獻題目和摘要后，去重和排除明顯不符合納人標準的研究，并交叉核對結果，如有意見不同時由第3名研究者判斷并作出最終決定。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）以化療不良反應為主題的期刊論文；（2）文獻基本信息（年份、作者、題名、期刊來源、關鍵詞、摘要等)完整且可獲得全文。排除標準：（1）會議摘要、畢業論文、消息、資訊、雜志稿約和新聞報道；（2）內容重復的文獻；（3）信息缺失文獻。

1.3 數據處理與分析

1.3.1 數據提取 使用Excel對文獻名稱、年份、作者、期刊來源、穴位選擇、灸法、灸次、灸量、治療周期，治療時機、溫度控制、文獻主題、學科分布、基金支持等文獻基本信息，以及灸法的使用情況進行數據提取。

1.3.2 數據分析 使用Excel對化療后不良反應的主題、灸法、灸量、治療周期、論文質量進行頻率，對發文趨勢、學科分布、基金支持狀況、核心論文數量通過使用Excel進行計量學分析，對關鍵詞和關鍵詞聚類、作者及機構合作情況使用CiteSpace可視化分析。

2 結果

2.1 檢索結果 本次研究共檢索到文獻370篇，包括萬方數據庫72篇，中國生物醫學數據庫38篇，知網數據庫205篇，維普數據庫55篇，其中重復文獻155篇，最終納入文獻215篇，包括綜述132篇，個案研究3篇，實驗類研究80篇。

2.2 灸法防治化療后不良反應的熱點分析 根據文獻計量分析顯示：頻次＞8的為研究熱點[3]。化療后不良反應關鍵詞頻次分析可見研究熱點為：灸法、惡心嘔吐、骨髓抑制、白細胞減少、化療、毒副作用、腫瘤治療、癌因性疲乏，關鍵詞聚類見圖1。

圖1 灸法防治化療相關不良反應的研究熱點

2.3 灸法防治化療后不良反應的癥狀類型 灸法在化療后不良反應中防治癥狀主要包括6種，分別為胃腸道不良反應、白細胞減少、骨髓抑制、腹瀉、癌因性疲乏、便秘，具體分布頻次見表1。

表1 灸法防治化療相關不良反應中的癥狀分布

2.4 選穴及配穴規律 灸法在白細胞減少中配穴主要關元＋氣海＋神闕，在癌因性疲乏中的穴位選擇為雙足三里，胃腸道不良反應的配穴主要為足三里＋中脘＋神闕＋內關，骨髓抑制的配穴為腎俞＋膈俞＋大椎或腎俞＋足三里＋關元＋氣海，腹瀉的配穴為氣海＋足三里＋關元＋中脘＋天樞＋大腸腧，便秘配穴為足三里＋神闕。經絡選擇以督脈為主，頻率為3次；穴位選擇共有21個，排列前10的穴位見表2；共有7種灸法治療化療相關不良反應，頻次見表3。

表2 灸法防治化療相關不良反應選穴分布

表3 灸法防治化療相關不良反應灸法分布

2.5 灸法及化療時機的選擇 在白細胞減少應用灸法時機分別有：化療時（15篇文獻）、化療前（3篇文獻）、化療后（1篇文獻）；胃腸道不良反應（指惡心、嘔吐）應用灸法時機分別有：化療時（23篇文獻）、化療前1 d（5篇文獻）、化療后（4篇文獻）；在骨髓抑制應用灸法時機分別有：化療時（9篇文獻）、化療前（1篇文獻）；在癌因性疲乏應用灸法時機為化療前（2篇文獻）、化療時（6篇文獻）；腹瀉應用灸法的時機有：化療前（2篇文獻）、化療時（6篇文獻）；便秘應用灸法的時機有化療時（3篇文獻）。

2.6 研究趨勢 研究的開展始于1986年，1996年開始呈現波段上升趨勢，2019年達目前年發文量的峰值（33篇）。趨勢見圖2。

圖2 灸法防治化療相關不良反應中的年發文趨勢

2.7 文獻的分布、基金及作者合作狀況 學科分布集中在中醫學145篇（67.44%），腫瘤學46篇（21.40%），臨床醫學12篇（5.58%），中西醫結合5篇（2.33%），婦產科學2篇（0.93%），外科學1篇（0.46%），護理學4篇（1.86%）。本次納入研究中共有國家級課題5項，省級課題4項，其他類基金5項。基金支持排名前5的省份為廣東、山東、云南、浙江、湖北；本次研究中發文前6的作者為張萌5篇，肖麗4篇，李金紅4篇，孟祥玲3篇，蔣悅3篇，吳依婷3篇。發文量前7的單位為：北京中醫藥大學及北京中醫藥大學附屬東方醫院、天津中醫藥大學及其第一附屬醫院、河北省滄州市中西醫結合醫院、南京中醫藥大學及其第二臨床醫學院。

3 討論

3.1 灸法可有效改善多種化療相關不良反應

3.1.1 灸法有效改善胃腸道不良反應 中醫上并沒有對化療相關惡心嘔吐的記載，僅有嘔吐的記錄。中醫認為惡心嘔吐與脾胃氣虛濕熱有關，化療藥為寒涼之物屬藥邪，進入體內直中脾胃導致中陽不足、升降失職、脾胃氣機不暢，上逆作嘔[4]。現代醫學研究發現艾灸可作用于交感神經和副交感神經系統，通過活血通絡,促進人體的體液調節作用,使胃腸道蠕動減慢,從而起到止吐功效[5]。灸法在臨床使用中的效果和止吐藥物的臨床效果相似，且其具有價格便宜，不良反應小，使用方便、操作簡單的優勢，值得在臨床推廣。

3.1.2 灸法有效改善灸法引起的虛勞 祖國醫學中并沒有骨髓抑制、白細胞減少、癌因性疲乏相關記載，根據其共同有的面色蒼白、頭暈、神疲乏力、食欲不振及腰膝酸軟等主要表現，醫家多將其歸屬于“虛勞”“血虛”的范疇。多數學者認為化療導致的虛勞是由于化療藥毒導致正虛邪實，正虛是由于脾腎不足，氣血陰陽虧虛，邪實指瘀血、殘余癌毒、化療藥毒等，機體內正虛邪實的斗爭貫穿疾病的始終[6-7]。綜上所述，化療引起的虛勞是為本虛標實，虛實夾雜，主要以脾腎虧虛為主,兼淤血、藥毒等實邪,與之相適應，治療應該以扶正補虛為其主要原則，同時兼以祛除實邪為輔。現代醫學研究發現艾灸通過改善CD4、CD8來提高機體免疫力的功能，從而改善患者的虛勞狀況[8]。

3.2 灸法的選穴以補虛要穴為主，達到驅邪扶正、培補正氣的作用 從中醫上講灸法在化療相關不良反應中的應用主要包括呃逆和虛勞兩個方面，其發生均與化療藥的寒涼性質有關，用后使患者出現以虛為主的表現，治療當以驅邪扶正，培補正氣為原則。通過本次文獻計量發現灸法治療化療后不良反應使用頻次最多的穴位依次為足三里、中脘、神闕、氣海、腎俞、大椎等，均屬補虛要穴，以補脾腎為主。分析原因如下：（1）關元屬任脈，足三陰、任脈之交會穴,具有培補元氣、益氣固本的功效；（2）足三里屬胃經，合穴，具有健脾和胃、扶正祛邪的作用，其為治療虛勞、健脾和胃的常用穴。現代研究表明，灸足三里可調整臟腑功能，促進新陳代謝，提高機體免疫功能，可有效改善癌癥患者疲乏狀態，提高患者生存質量[9]；（3）氣海為任脈之穴，補氣溫陽，居于臍下，元氣匯聚之處，為“補陽要穴”；現代醫學研究表明灸氣海有助于改善胃腸血液循環及胃腸道上皮細胞營養，促進機體功能、胃腸功能恢復，有效緩解化療引起的惡心、嘔吐等胃腸道不良反應[10]；（4）神闕屬任脈,生命之根蒂，現代研究表明藥物作用于臍部，可刺激人體的自發調節功能，提高機體免疫功能，灸神闕穴可發揮藥物與穴位的雙重功效[11]；（5）中脘屬任脈，胃募穴，八會血之腑會，任脈、手少陽、手太陽、足太陽經交會穴，以健脾和胃主，脾胃調和，氣血生化有源。

3.3 不同類型的灸法均可有效改善患者的不良反應 本次研究發現目前臨床常用的灸法種類較多，以艾灸療法為主體部分[12]，灸法在改善化療后不良反應中使用的有艾條灸、疤痕灸、隔物灸、艾具灸、新型灸法。現代研究顯示[13-16]：灸法具有調節機體免疫、抗腫瘤、減輕放化療不良反應和促進新陳代謝、延緩衰老等作用。隔物灸是指利用姜片、藥物等將艾炷與腧穴部位的皮膚隔開施灸，避免灼傷皮膚，并發揮藥物和穴位的雙重價值。麥粒灸屬艾炷灸一種，以麥粒大小的艾炷在穴位上直接燒灼以治療疾病，以較小的局部損傷獲得較大的特異灸感，達到治療效果，常用于治療腫瘤及其并發癥[17]。新型灸法包括熱敏灸和雷火灸，熱敏灸是選擇熱敏穴位，艾條懸灸，在施灸的過程中強調產生透熱、擴熱、傳熱等熱敏灸感和經氣傳導，氣至病所,達到臨床療效[18]。雷火灸是一種利用引經藥通過穴位通達經絡，通過火熱療法和藥物的共同作用，達到益氣助陽、調補脾腎、和胃止吐、溫經散寒止痛的功效[19-21]。

3.4 不同化療相關不良反應應給予不同的治療時機 本次研究發現灸法在化療后不同不良反應中的治療時機不同，其中化療后胃腸道反應以惡心嘔吐為主要表現，因此灸法的治療常選擇在化療時開始[17]；而癌因性疲乏多與患者的化療相關，故治療時機選擇在化療前1～3 d開始，起到未病防病提高機體免疫力的作用[22]；骨髓抑制和白細胞減少學者較一致的選擇在化療時給予，以提到提高機體免疫力的作用[23]。

3.5 灸法在化療后不良反應中的科研成果現狀學科論文的數量與該學科發展狀況、發展速度、科研成果的多少以及社會的重視程度成正比[3]。灸法既是中醫外治法的一種又是中醫護理操作的一種，在臨床實際操作中以護士為主，但從目前的發文量和學科分布來看主要集中在中醫學，較少護理學者的科研成果。基金資助項目發表的文獻往往代表著一個研究領域的新動向、新趨勢，具有較大的難度和創新性[24]，尤其是受到省部級以上基金資助的文獻更能反映出該研究受國家重視的程度及重要性。本次納入的研究中共有16項研究有基金支持，其中省級以上科研基金項目僅有9項，僅占4.67%，比例較少，很多文獻缺乏基金資助，可見灸法在化療后不良反應中的發展仍然需要從政府層面支持進行系統深入研究。

4 啟示

4.1 規范灸量、灸時、頻率及溫度，在標準化方案的基礎上進行辨證施治 灸法在化療后不良反應中的應用比較多樣，但缺乏不同灸法間效果的對比，在灸量上每位學者的使用的規格及數量并不一致，缺乏對不同灸量對化療相關不良反應的研究；國內外學者在使用灸法改善化療后不良反應中的艾灸頻率差異較大，國外學者選擇每周2次，國內學者選擇1周5～7次，因此尋找合適的艾灸頻率既有利于疾病恢復、減少花費，又有利于灸法的推廣是有意義的。灸法作為中醫外治法的一種，溫度的控制可有效避免不良事件的發生，但目前來說溫度控制以患者的主觀感受為主缺乏客觀實際的準確的溫度控制范圍，有3名學者雖然使用了測量皮溫的工具但是每位學者使用的溫度均不同，因此探討溫度的控制在就發中的應用也是極其有必要的。未來應該制定專門的灸法在化療后不同不良反應中的治療方案，以促進艾灸療法在不同國家不同種族間的傳播和使用。

4.2 探究灸法在不同時機的治療效果，尋找各類不良反應最佳治療時機，做到未病防病 根據文獻計量結果發現學者們在面對不同疾病的時候選擇灸的時機不同，同一疾病的化療時機也不同，目前并沒有學者對比不同時機的灸法改善不同化療的不良反應的效果是否相同，因此探討灸法在不同化療后不良反應中的應用時機是有必要的，選擇最佳的干預時機以期達到未病防病的效果。

4.3 規范科研設計，加強研究者間合作，提高科研質量，促進中醫藥的蓬勃發展 本次納入研究的科研設計存在以下問題:（1）大多數研究的隨機、分配隱藏及基線水平并無合適的描述；（2）研究過程中無法使用盲法；（3）治療結果沒有得到充分的評估，缺乏明確可靠的結局指標；（4）灸法容易引起燙傷、暈灸等情況，較少研究報告不良反應。另外作者及機構共現分析顯示作者及機構間的合作并不夠緊密，灸法較多應用于中醫院校及其附屬醫院，綜合醫院較少此類研究，學科分布較為單一，因此在未來的研究中應該規范科研設計、加強研究者間的交流、促進多學科交流與協作，引領中醫藥的發展。