臨床情境模擬結合標準化病人教學法在培養護生壓瘡風險評估能力的應用

杜艷麗，王璐，廖雨風，馬純華，阮宏兵，張雅，牛耿

（1.深圳職業技術學院醫學技術與護理學院，廣東 深圳 518055；2.南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院 產房，廣東 深圳 518028；3.深圳職業技術學院 深圳健康養老學院，廣東 深圳 518055）

臨床情境模擬教學法能夠培養護生護理安全意識和實踐能力[1]，并將能力遷移到對臨床真實工作中。基于標準化病人(Standardized Patient,SP)的情境模擬教學法有利于提高護生實訓教學中的非技術性技能[2]。但探索新教學法著重培養在校護生風險意識和能力的教學設計尚不多見，臨床情境模擬結合標準化病人教學法尚未見報道，其有效性尚不清楚。因此，本研究將該教學法引入壓瘡課程改革，新教學設計在我校2屆護生中實施。結果表明該法在培養護生壓瘡防護的臨床崗位勝任力方面均優于常規教學法。現報道如下。

1 研究對象

分別整群抽取了我校2018級、2019級護理三年制大專2個班學生，于2019年（2018級2個班）、2020年（2019級2個班）秋季學期參與本研究。我校護理專業三年制學生均為高中起點全國統招生，以女生為主，班級均是統招編制的平行班。全程參與課程學習與客觀結構化臨床考試的學生中，2018級男生3名，女生44名；2019級男生4名，女生46名。按照摸球法，2個年級2個班均被隨機分為對照組和試驗組，護生已完成《人體解剖學》、《生理學》、《病理學》等基礎醫學課程。研究者分別向2組學生介紹了研究目的和流程，均知情同意并簽訂保密協議。2組學生年齡差異均無統計學意義，詳見表1。

表1 參與壓瘡課程改革的2個年級分組情況

2 研究方法

2.1 課前任務 本課程組已在人衛慕課建立線上課程《護理學基礎》。課前授課教師對2組均布置了自主學習《壓瘡的防護》任務，讓同學們對本部分所涉及重要內容進行初步學習。

2.2 課程設計與課堂實施

2.2.1 對照組 采用常規教學法即案例導入、講授、小組討論等，護理措施采用常規模型人。由課程組兩位教學經驗豐富的教師按照教材的章、節順序和內容，應用多媒體課件、視頻等資源，為對照組講授2個學時（90 min）課程，內容涉及壓瘡的定義、導致壓瘡的原因、危險因素、預防措施、壓瘡分期、治療及護理措施等8項內容。

2.2.2 試驗組 采用臨床情境模擬結合標準化病人教學法開展教學。臨床情境的設計邏輯線緊密圍繞培養護生識別壓瘡的意識、評估壓瘡風險的能力以及預防壓瘡的能力。因此，基于壓瘡預防工作流程[3]、最新壓瘡預防與治療指南[4]、壓瘡知識評估工具[5]，整合教學內容，設置標準化病人入院時、住院期間、病情惡化3個典型臨床情境；然后由淺入深設置學習型工作任務，引導學生通過頭腦風暴、小組討論、制作海報等課堂活動主動參與到學習中，詳見表2。引入我校“標準化病人”實踐教學示范基地富有經驗的標準化病人2名，根據編制的腳本進行培訓和演練1周。

表2 試驗組臨床情境模擬流程

續表2

試驗組課堂實施由同樣的2名教師進行2個學時（90 min）臨床情境模擬教學。在理實一體化模擬病房，標準化病人代替常規模型人躺在病床上，按照腳本呈現情境沖突。學生則被隨機分成6組，通過小組合作學習的方式，不斷深入情境變化，在任務驅動下循序漸進地思考。在此過程中，他們逐步關注到病人的皮膚和壓瘡問題，自主分析壓瘡的危險因素，總結壓瘡的概念，識別壓瘡發生的風險，學會評估壓瘡風險的方法和時機，提出并落實預防措施等。

2.3 評價指標

2.3.1 理論測試 課后即對2組布置相同的書面作業和線上習題鞏固課堂所學內容。在教學后第5天對2組進行集中閉卷線上理論考核。2組采用同一套測試題，包括50個單選題，滿分100分，題目涉及壓瘡相關理論內容，題型模擬國家護士執業資格考試題。

2.3.2 客觀結構化臨床考試 （ObjectiveStructured Clinical Examination,OSCE） 同樣地，在對2組完成壓瘡教學第5天，進行綜合能力考核。綜合能力考核常采用客觀結構化臨床考試，由標準化病人模擬臨床場景（考站），對學生的臨床思維和能力水平開展有針對性的多站式評估[6]，綜合測試學生的臨床能力。因此，本研究引用客觀結構化臨床考試考核護生壓瘡風險評估的綜合能力。

壓瘡的客觀結構化臨床考試設置3個站點，詳見表3。每個站點給出一個典型臨床情境病例，分別測試學生識別壓瘡的意識、評估壓瘡的能力以及落實預防壓瘡的護理措施。每個站點滿分13分，答對一點得1分；得分越高，說明該項能力越強。測試題的效度由課程組邀請5位外聘臨床專家測定。授課的2名老師未參與OSCE考核及數據分析；進行考核的另外3名教師對學生的分組情況并不知情。學生在每個站點外閱讀病歷3 min后入站考核，時間為5 min。

表3 客觀結構化臨床考試（OSCE）流程

考核結束后，課程組教師與2組學生就學習體會和考核體會進行座談。

2.4 數據分析 使用SPSS 19.0錄入、統計和分析數據；對計量資料采用均數、標準差描述，2組年齡、干預后理論成績、OSCE評分采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結果

試驗組和對照組教學干預前壓瘡的OSCE評分均較低且無統計學差異。如表4所示，教學干預后，2個年級對照組的理論成績均比試驗組略高，但差異無統計學意義；2組各站點評分及OSCE總分比較，差異均具有統計學意義（P<0.05），試驗組得分顯著高于對照組。

表4 干預后2組OSCE得分比較

4 討論

4.1 臨床情境模擬結合標準化病人教學法有助于培養護生壓瘡識別意識和壓瘡風險評估能力 臨床發生醫院獲得性壓瘡可能是護理不達標的信號[7]，護生將在未來病人護理和風險預防中扮演關鍵角色，故壓瘡的教學改革著重強調培養學生壓瘡識別意識、風險評估能力等方面。

4.1.1 入院情境設計，把握壓瘡風險評估第一個關鍵時機，有效引導護生建立壓瘡風險評估意識、掌握風險評估時機和評估方法 本部分設計標準化病人入院時病情復雜，“右側股骨頸骨折、被迫仰臥位、進食少、護工很少給予翻身”，護生的崗位能力目標是需應用評定工具如Braden量表，對病人的皮膚狀況和壓瘡風險進行首次評估，篩選高風險人群，把好第一道關卡，旨在強調護生能夠識別壓瘡潛在的風險。

量表評定等方式不完全適用于對知識、技能、態度等綜合能力的測評[8]。為檢驗2組學生通過教學，在入院評估環節是否具有壓瘡風險防范意識，我們采取客觀結構化臨床考試。在考試第一站點將標準化病人設置為1名多器官功能衰竭的危重病人，危重的病情設計為干擾因素。結果顯示，2組學生都能夠關注到病人病情變化，并采取相應護理措施。但試驗組比對照組更重視病人的皮膚評估，能夠熟練運用Branden量表評估壓瘡風險，差異有顯著性意義（P<0.001）（表3）。這說明臨床情境模擬有助于幫助學生建立從入院即開始預防壓瘡的意識。對照組的學生說：“有一個病人躺在病床上，這讓我很驚訝……我們上課用的都是模型人”；“面對她嚴重的病情，我只想到提供必要的護理措施，完全沒有意識到她的皮膚問題”。而試驗組的同學反饋到：“在入院時，我們必須考慮全面，包括對她的嚴重疾病采取護理措施，也必須評估她發生壓瘡的風險”。

4.1.2 設計典型的壓瘡風險動態情境，增加入院后病情惡化環節，強化護生建立持續壓瘡防范意識和再評估時間甄別能力 最佳臨床實踐建議在病人病情惡化時，需對其壓瘡風險進行重新評估。缺少重新評估說明護士預防壓瘡的意識不足[3]。因此，在住院情境設計中，增加標準化病人的病情變化，表現為“一過性意識喪失，給予心電圖監測和胃管鼻飼，左側臥床”。讓試驗組同學參與情境沖突中，通過床邊觀察、討論，尋找該病人病情變化后新增壓瘡的高危因素；此刻再使用Branden量表動態評估壓瘡的風險，以強化學生建立壓瘡風險再評估的時機及持續風險評估意識。

客觀結構化臨床考試第2站用來考核學生在病人病情變化時是否具有重新評估壓瘡的意識。結果顯示，對照組學生主要提供了應對疾病變化的護理措施。他們知道一些零散的知識，如Braden量表，但缺乏應用其進行壓瘡風險評估和重新評估壓瘡風險的意識。“有知識并不意味著會應用”、“我們幾乎都沒有重新評估壓瘡風險”、“我不知道還需要再評估”。而試驗組在應用相關知識和技能重新評估壓瘡風險方面明顯優于對照組（P<0.001）。她們反饋：“在課堂上有涉及到再評估，我想到了，也會應用”。

4.2 臨床情境模擬結合標準化病人教學法有效激發護生學習興趣 情境模擬因能夠促進實踐教學和能力培養，近年來被廣泛應用于醫學教育領域[9]。模擬教學被認為是一種以學習者為中心的主動學習策略，而教育者充當學習的促進者[10]。本研究的試驗組護生對臨床情境模擬教學很感興趣：“這是一次很棒的經歷”、“我是在面對一個真正的病人”。

引入壓瘡的臨床情境極具沖擊力，讓她們對壓瘡及壓瘡造成的危害認識深刻：“我對第一個情境：護士掀開被子，惡臭襲來，她的骶尾部破潰了……印象深刻，忘不掉那個畫面”、“壓瘡太可怕，不能讓病人發生”、“要保護好病人的皮膚”。他們認為模擬教學是互動學習的一種形式：“在有標準化病人而不是模型人的環境中學習，我知道如何將我的知識和評估技能應用于標準化病人”。

4.3 臨床情境模擬結合標準化病人教學法有助于強化護生壓瘡預防能力并促進技能遷移 對壓瘡的預防比治療更重要。最新壓瘡指南給出許多預防壓瘡的措施。第3個臨床情境設置了標準化病人病情再惡化：發熱、大小便失禁。教師著力引導學生運用學到的知識和技能評估不同情境下病人的壓瘡風險，并對標準化病人實施有效的預防措施，實現所學知識與技能的應用。

在客觀結構化臨床考試第3站，我們檢驗學生對標準化病人提供壓瘡預防措施的實踐能力。對照組學生系統學習了壓瘡防護知識，并能夠在課后作業和理論考核中闡明壓瘡的危險因素和預防措施，但是很難將知識轉化到實踐中。而試驗組的學生重新評估了壓瘡的風險和危險因素。針對每個高危因素，對標準化病人落實有效的預防措施，達到了既定的教學目標。2組的措施比較差異有統計學意義（P<0.001）。

將知識和技能從一個環境轉移到另一個環境的能力取決于技能和環境的相似性，臨床情境模擬結合標準化病人教學法是一種強有力的技能轉移方式[11]。試驗組的同學說，“除了關注標準化病人的疾病狀況、評估他們的皮膚情況外，我們還應特別注意與他/她的有效溝通。”反觀對照組的同學說，“從理論上講，我知道要每2 h要給病人翻身1次，但是我不知道怎么墊那個枕頭”、“我不知道如何將我在課堂上學到的知識轉化和應用。”這意味著知識和應用之間有很大的距離[12]。模擬環境的真實性可能會影響學生參與學習的投入性以及將所學技能轉移到臨床環境的能力[13]。

本研究根據臨床護士預防壓瘡的崗位勝任力，重新確定教學目標，著重把課堂教學與臨床實踐結合起來，在模擬教學和考核站點都精心設計了臨床情境，結合標準化病人真實呈現，以任務驅動的形式，引導護生對壓瘡的知識和技能進行自主學習、分析和總結。客觀結構化臨床考試結果表明，與對照組學生相比，試驗組學生更能夠將課堂所學的知識和技能遷移到臨床模擬環境中，臨床情境模擬教學效果更有效。這一結果與其他研究一致[14]。在護理教學中應用標準化病人情境模擬法能夠有效提升護理教學水平，培養出適用于現代社會發展型人才。