養老機構老年人綜合能力評估等級劃分方式的研究

李瑋彤，宋玉磊，陳宇婧，徐桂華

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023）

國外的養老護理己有100多年的歷史,國外發達國家已有較成熟的長期照護評估工具,較為公認的有美國所建立的最小數據集（Minimum Data Set，MDS）評估工具[1]，日本的介護等級認定標準評估[2]，澳大利亞的老年護理評估量表(Aged Care Funding Instrument)[3]等都可對老年人能力等級進行科學劃分,針對不同等級老年人采用個性化照護方案，使老年人照護問題得到有效解決。我國于2001年2月頒布了《老年人社會福利機構基本規范》,其中規定各養老機構根據老年人的需求情況和自理現狀將老年人劃分為自理（提供一般照護）、介助（提供半照護）和介護（提供全照護）3個等級[4]。經過本團隊實地調研考察，發現該分級標準缺少對老年人病情的評估，各地標準評估體系不統一，在評估內容、評估主體等方面存在較大的差異，其現有的養老資源已不能滿足老年人個性化多層次的照護服務需求，老人患病、失能、住院入院的風險大幅度增加[5]，因此對老年人的綜合能力評估等級進行科學合理劃分至關重要。本研究旨在通過聚類分析法和判別分析法對老年人綜合能力進行有效劃分，探索合理的老年人綜合能力等級劃分方式，以期為不同等級老年人提供個性化、精準化的照護服務提供參考，對養老機構合理配置人力資源，開展分級護理照護具有重要指導意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年4月—2019年4月，采用便利抽樣法對江蘇省3所養老機構（公辦、公建民營、民營各1所）在住的725名老年人進行預調查，2019年9月選取南京市1所養老機構246名老年人進行調查。老年人納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）入住時間≥3個月；（3）知情同意，表明愿意參加本次調查；（4）老年人自身或者護士、護理員可以接受問卷調查。排除標準：（1）填寫錯誤或者不完整者；（2）研究過程中突發緊急狀況，無法繼續進行調查者；（3）調研期間中途離開機構、外出居住的老年人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用2017年國家自然科學基金團隊項目“健康管理視域下養老機構老年人分級照護模型研究”中完成的《養老機構老年人綜合能力評估量表》進行調查。該量表包括7個部分:（1）老年人的基本信息，例如性別、年齡等老年人的具體資料。（2）心理狀態和認知能力，包括老年人的認知功能、日常決策的認知能力、時間/空間定向、人物定向4項指標構成，總分0～15分。（3）感知覺與溝通：包括表達能力、理解能力、意識水平、視力等6項指標，總分0～21分，得分越高表示感知覺與溝通越差。（4）情緒問題，包括負面陳述、反復焦慮訴苦/擔心、訴說或暗示感覺寂寞3項指標，總分0～7分，得分越高，表示情緒問題越大。（5）精神行為問題，包括容易分心、言語混亂、游蕩等6項指標，總分0～16分，得分越髙，表示該項能力越差。（6）日常生活與社會參與能力，包括進食、洗澡、修飾穿衣等15項指標，得分越高，表示日常生活與社會參與能力越差。（7）皮膚、口腔狀況，包括皮膚壓瘡情況、皮膚開裂或者割傷等6項指標。該量表前期經過大樣本調查，量表的Cronbachα系數為0.951；量表S-CVI/UA百分比為87.5%，>80%，表明量表內容效度較好。本研究所得的量表總體S-CVI/Ave為0.982，各維度為0.857～1.00，說明本量表內容效度達到標準要求；經驗證性分析所提供的模型修正后顯示，各項指標顯示修正模型和實際數據模型擬合度較好，表示養老機構老年人綜合能力評估量表可以作為老年人評估的工具。

1.2.2 資料收集 評估調查員為接受過評估培訓并考核合格的2名研究生，在征求養老機構和老年人或其家人同意后，采用紙質版問卷對老年人進行一對一評估收集資料。對于調查對象存在語言障礙、聽力受損、精神狀態不佳等問題無法參與調查的，由家屬或照顧者代其參與。共發放問卷260份，回收有效問卷246份，有效回收率為94.6%。包括女性152名和男性94名，年齡（82.5±7.6）歲，其中60～69歲老年人15名（6.1%），70～79歲58名（23.6%），80～89歲132名（53.7%），90歲以上有41名（16.6%）。

1.3 統計學方法

1.3.1 數據錄入 原始數據由雙人使用Excel 2010數據包進行錄入以確保數據的準確性。采用SPSS 23.0進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料采用例數（百分比）表示。

1.3.2 聚類分析法 本研究采用的k-means法屬于動態樣品聚類方法中最常用的方法，其基本原理是將實地調研的數據分為K組，隨機選取最初的聚類中心用K個對象，計算每個對象與每個種子聚類中心之間的距離，滿足使每個樣本到其所屬聚類中心誤差平方和局部最小[6]，其核心是確定類數K值。本研究通過對凝聚度（SSE）、分離度（SSB）等指標的運算并結合實際情況確立K值。

1.3.3 判別分析 本研究采用的Fisher線性判別分析法，其基本原理是借助方差分析的思想按照一定的判別準則，建立1個或多個判別函數，用研究對象的大量資料確定判別函數中的待定系數，并計算判別指標，據此即可確定某一樣本屬于何類[7]。因聚類后的結果會出現分段分值的重疊，因此因此利用實際調研所收集的數據資料來確定判別函數中的待定系數，并計算判別指標，對于一個新的樣本將它的指標值代入判別式并與判別臨界值進行比較從而確立重疊部分的數據屬于哪一分段，最終確立分段界值。

2 結果

2.1 老年人各項綜合能力評估得分結果 本研究通過綜合評價的方法將老年人綜合能力評估等級分為4個等級，等級越高，則表示老年人的綜合情況越差，老年人相對需要的個性化照護服務護理需求則越多。參與調查的老年人心理狀態和認知能力得分為0～15（15.29±7.05）分；感知覺與溝通得分0～21（12.26±5.65）分；情緒問題得分0～7（6.79±2.26）分；精神行為問題得分0～16（6.89±2.70）分；日常生活與社會參與能力得分0～39（24.20±11.48）分；皮膚、口腔狀況得分0～12（8.82±3.19）分。

2.2 最佳K值的確立 本研究根據特定的數據集，在以空間中K個點為中心聚類時，在確定的聚類數搜索范圍內對最靠近他們的對象歸類。運行聚類算法產生不同聚類數目的聚類結果，選擇合適的有效性指標對聚類結果進行評估，根據評估結果確定最佳聚類數。通過迭代的方法，選擇凝聚度（Within-cluster sum of squared errors，SSE）、分離度（Single side band，SSB）、簇內相似度（Intra-Cluster part of Dispersion，IntraDPS）、簇間相似度（Inter-Cluster part of Dispersion，InterDPS）4個有效性指標對聚類結果進行評價，逐次更新各聚類中心的值，根據評測結果得到最好的聚類結果[6]。

2.2.1 不同分級數（K值）的各評價指標結果 不同分級數（K值）的各評價指標結果見表1。選擇凝聚度利用計算誤方差和來實現每個K值對應簇內的點到中心點的距離誤差平方和最小，選擇凝聚度的值越大代表聚類效果越不理想；簇內相似度指標表現數據點的分布情況，越大表示所形成的簇的質量越差；分離度指標表示數據集在不同簇之間的離散度，分離度值越小聚類效果越差；簇間相似度指標表示分成簇以后，類間數據簇與簇的離散情況，該指標越小表示所形成的簇的質量越差，反之越好。從表中可得知，當分級數處于中間段K值從2～10均可達到標準范圍之內，具體還應結合不同聚類指標的結果合并分析。

表1 不同分級數（K值）的各評價指標結果

2.2.2 不同聚類指標分析結果 通過對各圖的觀察得知，4張圖都表示在分級數K值為4的時候出現明顯的轉折點（見圖1-4），結合表1的結果，說明分級數為4比較合適，并結合參照我國《老年人社會福利機構基本規范》和《關于開展老年護理需求評估規范服務工作的通知》中根據老年人能力綜合能力評估和護理需求評估的要求[4，8]，本研究將聚類數（K值）取值為4。將養老機構老年人綜合能力評估照護等級分為照護0級（能力完好）、照護1級（輕度失能）、照護2級（中度失能）、照護3級（重度失能）共4個等級。

圖1 選擇凝聚度最佳K值示意圖

圖2 分離度最佳K值示意圖

圖3 簇內相似度最佳K值示意圖

圖4 簇間相似度最佳K值示意圖

2.3 判別分析結果 對老年人綜合能力評估得分進行判別分析，建立判別函數（見表2）。由表2可知，在第1等級中，對于判別分析影響最大的因素是精神行為問題維度；第2等級中，影響最大的也是精神行為問題維度；第3等級中，影響最大的也是皮膚口腔狀況維度；第4等級中，影響最大的是情緒問題維度。表2說明，在進行等級分級過程中，老年人的情緒、心理精神問題是很重要的影響因素。因此在養老機構內應增加照護全方位服務,著重關注老年人的心理健康，保證老年人身體健康的基礎上滿足心理與精神方面的需求。

表2 老年人綜合能力評估分級照護等級判別函數系數

2.4 聚類分析結果 根據心理狀態和認知能力得分、感知覺與溝通得分、情緒問題得分、精神行為問題得分、日常生活與社會參與能力得分、皮膚和口腔狀況得分以及量表總分進行聚類分析，可將老年人綜合能力評估等級分為4個等級。246名老年人等級劃分為照護0級（能力完好）21名、照護1級（輕度失能）52名、照護2級（中度失能）142名、照護3級（重度失能）31名(見表3)。利用構建的判別函數對未重疊的數據進行交叉驗證，得出4個等級的正確判別率為95.2%、96.2%、95.8%、93.5%，表3說明建立的判別函數判別效果良好，為老年人綜合能力分級提供了可靠的依據。

表3 老年人綜合能力評估分級照護等級的交叉驗證（n，%）

3 討論

3.1 老年人綜合能力評估分級照護等級劃分方式具有較高的科學性和合理性 本研究采用整群抽樣的方法收集數據，應用多種綜合評價方法對老年人綜合能力評估等級進行劃分，結合不同分級數的各評價指標結果得到最佳聚類分級數（K值）為4。根據聚類分析結果，對養老機構老年人綜合能力評估量表得分沒有重疊的部分進行判別分析，建立判別函數。通過運用建立的判別函數對已知的重疊樣本數據進行回代，得出4個等級的正確判別率為95.2%、96.2%、95.8%、93.5%，說明本研究建立的判別函數判別效果良好，最終得出的分級照護等級各分段界值合理可靠。同時參照《老年人社會福利機構基本規范》和《關于開展老年護理需求評估規范服務工作的通知》中關于老年人能力綜合能力評估和護理需求評估的要求，將養老機構老年人綜合能力評估照護等級分別命名為照護0級（能力完好）、照護1級（輕度失能）、照護2級（中度失能）、照護3級（重度失能）。本研究是以養老機構老年人綜合能力評估量表為依據，在此基礎上進行等級劃分。該評估工具是源于國家自然科學基金項目的研究成果，課題組前期對江蘇省內地區的養老機構進行大量實地調研，通過定性定量相結合的方法研制量表，經過反向驗證后證實該量表操作簡便快捷，評估結果更貼合養老機構老年人的實際情況。在前期大樣本調查的基礎上，通過聚類分析法對數據進行分類，并運用判別分析法進行回代和交叉驗證。因此，本研究等級劃分的結果依據充足，可信度高，相比其他研究更具科學性和實用性。

3.2 開展老年人綜合能力評估分級照護等級劃分研究具有必要性 從本研究結果可看出，246名老年人等級劃分為照護0級（能力完好）21名、照護1級（輕度失能）52名、照護2級（中度失能）142名、照護3級（重度失能）31名。中度失能以上需要中高級別照護的老年人占比高達70.3%，這與人口老齡化帶來的長期護理服務需求的不斷增加，需大力發展養老服務業的現狀相一致[9-12]。國外發達國家較早步入老齡化社會，他們利用成熟的長期照護服務評估工具系統地了解老年人軀體功能和照護需求，為老年人制定精準的照護計劃和護理措施，建立了完善的老年照護服務體系。面對國內現有的養老資源，只有在老年人綜合能力等級進行合理有效劃分的前提下，才能夠建立合理的財政資金評估制度，提升符合我國國情的財政管理科學化水平。養老照護服務等級劃分標準作為長期護理保險支付的重要參考指標，極大的緩解了老齡化所帶來的國家財政上的壓力，并在提高老年護理服務質量、指導定價和收費、提高資源利用率等方面起了重要的作用[13-14]。本研究將老年人綜合能力評估等級進行科學有效的劃分，準確清晰的判斷老年人的能力和需求狀況，不同等級的老年人提供不同側重點的個性化照護服務，為養老機構的高質量、專業化的長期照護服務提供可靠依據，還可為養老機構合理安排人力資源配置提供可靠的依據,根據分級制訂相應收費標準，合理配置資源，為我國下一步長期護理險的實行打下堅實的基礎。

3.3 養老機構老年人存在健康問題和照護需求的特點 養老機構應對入住老年人的照護需求進行科學專業化評估，精準評估和分級是服務需求確定、服務有效供給的關鍵[15]。本研究采用養老機構老年人綜合能力評估量表對246名養老機構老年人進行實地調研，發現老年人的心理狀態和認知能力（15.29±7.05）分、情緒問題（6.79±2.26）分、精神行為問題（6.89±2.70）分、日常生活與社會參與能力（24.20±11.48）分，結果表明老年人存在多個需要重點關注和干預的健康問題。我國養老機構現在仍然以“養”為主，主要供給老年人飲食、居住等基本生活方面的需要，但是在康復、專業的醫療護理服務、精神慰藉等方面的服務與管理甚少，很難滿足老年人在專業的醫療康養服務、心理建設等方面的需求[16]，甚至有些機構在這些方面存在空白。因此，提示對養老機構老年人的養老服務不能單純為老年人提供基本的生活需要，還要改善老年人的心理健康水平，注重開展關愛老年人心理和精神層面的相關照護服務，加大相應照護時間的投入，為老年人提供多樣化、個性化、專業化的照護服務，有效地提高照護服務的質量[17-18]。研究結果從實證的角度證明了當今我國政府推進醫養結合型養老照護模式的必要性。下一步本研究方將應對不同等級的老年人和照護內容進行深層次調研，以期全面了解不同等級老年人和護理服務項目所需的人力配置，為老年人制定綜合全面的日常生活護理、疾病治療、心理護理、后期康復護理的一體化管理模式和分級照護體系。由于人員和時間因素，今后還需擴大樣本量，為后期滿足老年人的多樣化需求及合理實現養老機構護理人員的分層管理提供依據。