經臍單部位利用幽門鑿與傳統三孔腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄的臨床療效比較

單王永 蘇寶利 宋代強 劉征吉 於林軍

先天性肥厚性幽門狹窄是新生兒及小嬰兒常見的消化道畸形，其根本治療方法是行幽門環肌切開術。1991年Alain等[1]首次報道了三孔腹腔鏡下幽門環肌切開術治療先天性肥厚性幽門狹窄成功。隨后越來越多的研究表明三孔腹腔鏡下幽門環肌切開術的療效確切、安全性好，且比傳統開腹手術更微創、美觀[2-4]。近年來經臍單部位腹腔鏡幽門環肌切開術報道逐漸增多[5-8]。但因經臍單部位操作的特殊性，增加了手術的難度，不能大規模推廣。筆者團隊在總結前人及自己經驗的基礎上，在經臍單部位腹腔鏡下幽門環肌切開術中自制了幽門鑿，使撐開幽門環肌過程更加安全、方便。本研究比較了經臍單部位利用幽門鑿與傳統三孔腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄的臨床療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2005年10月至2019年6月在溫州醫科大學附屬臺州醫院小兒外科行手術治療的先天性肥厚性幽門狹窄患兒91例，其中2005年10月至2011年1月使用傳統三孔腹腔鏡治療50例（傳統腹腔鏡組），2011年2月至2019年6月使用經臍單部位利用幽門鑿腹腔鏡治療41例（經臍單部位組），均由同一位醫生主刀。納入標準：（1）有非膽汁性嘔吐病史；（2）經超聲檢查幽門肌層厚度＞4 mm；（3）上消化道泛影葡胺造影示幽門管線樣改變或不顯影伴胃排空延遲，提示幽門部狹窄梗阻。排除標準：（1）有腹部手術史；（2）合并其他消化道畸形或嚴重心臟病等不能耐受腹腔鏡手術的患兒。經臍單部位組男 28 例，女 13 例；年齡（40.2±12.3）d；體重（3.65±0.51）kg；中度以上營養不良15例；中度以上脫水31例。傳統腹腔鏡組男32例，女18例；年齡（35.0±12.0）d；體重（3.07±0.68）kg；中度以上營養不良 18 例；中度以上脫水33例。兩組患兒性別、年齡、體重、術前營養及脫水狀況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患兒入院時均有一定程度的水電解質及酸堿平衡紊亂和營養不良，均經過術前相應的補液糾正及營養治療，使患兒能夠耐受手術。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 經臍單部位組 氣管插管全麻。術前以溫0.9%氯化鈉溶液洗胃，并經胃管排空胃內容物及氣體。仰臥位，頭高腳低，腰背部略墊高。腔鏡顯示器置于患兒右上方，術者位于患兒左側，助手位于患兒右側。氣腹壓力6～8 mmHg，于臍輪上緣12點處沿臍窩弧形切開5 mm，先以蚊氏鉗撐開筋膜及腹膜，直視下置入5 mm Trocar及30°鏡頭，以長約2 cm的橡膠管包繞Trocar并以絲線縫扎固定于臍部，建立氣腹，分別于臍輪3點、9點處作3 mm切口，在腹腔鏡監視下將操作鉗直接置入腹腔，助手扶鏡時上提Trocar以增加腹腔空間。沿胃體找到肥厚的幽門，術者右手用經臍左側緣置入的抓鉗固定近幽門處的胃體前壁，并適度向前下翻轉牽拉，暴露幽門管系膜對側無血管區。術者左手用經9點處置入的電凝鉤先電灼開幽門漿肌層淺表部分，再換用特制的幽門鑿鑿開幽門環肌層至顯露黏膜，然后換用幽門分離鉗將幽門肌層分段逐步撐開使幽門管黏膜完全膨出，撐開幽門環肌遠近兩端時應尤其輕柔，避免損傷黏膜，由胃管緩慢注入適量空氣（約100 ml）使胃充盈，觀察氣體是否順暢通過幽門管，有無氣泡漏出。檢查幽門管通暢并無黏膜破損后將大網膜覆蓋于幽門環肌切開處。可吸收線縫合臍部切口，涂抹醫用皮膚粘合劑，加壓包扎。

1.2.2 傳統腹腔鏡組 在臍輪上緣及左右腹壁各作一3～5 mm的切口并置入Trocar。經右側腹壁切口，術者用左手的抓鉗固定十二指腸球部。經左側腹壁切口，術者右手用幽門切開刀或電凝鉤及幽門分離鉗操作。余手術方法同經臍單部位組。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒手術時間、術后進全奶時間、術后嘔吐發生情況、術后住院時間及手術并發癥（包括幽門黏膜破裂、再次梗阻、切口感染、切口疝）發生情況。手術時間均參考麻醉記錄單從劃皮開始到縫合結束。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒手術時間、術后進全奶時間、術后嘔吐發生率、術后住院時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。傳統腹腔鏡組患兒術中發生幽門黏膜破裂2例，均中轉行開腹手術。經臍單部位組患兒術后10 d發生臍部切口感染1例，予以換藥好轉。所有患兒均隨訪3～6個月，均能正常進食，生長發育良好（身長、體重均與同齡兒相仿），但傳統腹腔鏡組患兒左右腹壁切口瘢痕仍清晰可見（圖1），經臍單部位組患兒臍部瘢痕不明顯（圖2）。

表1 兩組患兒手術時間及術后情況比較

圖1 傳統腹腔鏡組患兒術后切口

圖2 經臍單部位組患兒術后切口

3 討論

手術瘢痕會隨著兒童年齡的增長變得越來越明顯[9-10]，為了滿足人們對切口隱蔽美觀的需求，經臍單部位手術應運而生，它利用了臍窩的天然解剖結構，術后無瘢痕，受到人們的推崇。和傳統三孔腹腔鏡相比，經臍單部位手術操作鉗和鏡頭都從臍部進入，鏡頭和操作鉗幾乎是并行關系，增加了手術的難度，中轉開腹風險較大[11]，手術時間偏長[12]，不能很好推廣。

經臍單部位利用幽門鑿腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄和傳統三孔腹腔鏡具有相同的療效，主要有以下4點原因：（1）在臍輪左右側，由于新生兒腹壁薄，Trocar不容易固定，沒有按常規置入Trocar，而是直接進操作鉗，穿透腹壁方便，也沒有漏氣發生，這樣擴大了臍部操作鉗的操作空間，方便操作，也減少了臍部瘢痕。（2）筆者團隊在前期三孔腹腔鏡開展的基礎上[13]，為克服經臍單部位操作的困難，設計了幽門鑿，幽門鑿頭端扁平、鈍性，在電凝鉤切開幽門漿膜層后，換用幽門鑿鑿開幽門肌層并左右旋轉，再換用幽門分離鉗進入分離幽門肌層[14]。這樣減少了術中出血的可能，同時由于幽門鑿頭端扁平、鈍性，即使在經臍單部位下不能看清幽門鑿頭端的情況下，也不用擔心戳破黏膜，減少了經臍單部位的操作難度，也節約了手術時間。而傳統腹腔鏡組患兒術中發生幽門黏膜破裂2例，均中轉行開腹手術，可能與操作經驗（學習曲線）、器械等原因有關。（3）與傳統三孔腹腔鏡下幽門環肌切開術時左手固定幽門的十二指腸端，右手主操作不同，筆者在實際操作中發現，由于經臍單部位下操作空間有限，同時幽門的胃端較十二指腸端更游離，更方便抓鉗固定并拖拽到需要的視野上，容易使操作鉗和鏡頭達到一個理想的可操作的狀態。因此，Oliver等[15]提出了在經臍單部位下十字交叉的理念，采用左手抓鉗固定胃竇部，右手操作鉗越過左手抓鉗進行幽門肌肉的分離，但十字交叉始終有“筷子效應”。筆者團隊采用右手抓鉗固定胃端，左手操作鉗進行肌肉分離的操作，這雖然改變了常規三孔法的操作習慣，但相比“筷子效應”，只要稍微改變一下左右手的習慣，就能開展，容易讓初學者接受。（4）很多學者擔心經臍單部位操作會導致切口感染增加[16]。筆者團隊的經驗是，臍部切口切開前，提起臍窩，仔細消毒，術畢縫合皮下，仔細對合，再利用醫用膠水，涂抹保護。出院后臍部護理宣教很重要，本文中1例患兒因臍部護理未到位導致感染。

綜上所述，經臍單部位利用幽門鑿腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄與傳統三孔腹腔鏡治療同樣安全有效，但經臍單部位手術切口瘢痕更加美觀，值得推廣。