實時三維宮腔輸卵管造影下輸卵管通暢度與顯影壓力的關系研究

陳林麗 涂美琳 何雪威 李敏 姚潔 夏文霞 廉華

輸卵管通暢度是明確不孕癥患者病因、治療并恢復其生育功能的重要指標[1-2]。經陰道實時三維宮腔輸卵管造影術（transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingography,3D-HyCoSy）是目前廣泛開展的，通過編碼造影成像技術獲取輸卵管的實時三維圖像，以評估輸卵管通暢度的檢查方法[3-4]。該方法具有無創、便捷、可重復及可操控性強等特點，在全面評估輸卵管彎曲、狹窄及阻塞位置和程度上有很大優勢[5-7]。但是，臨床利用3D-HyCoSy診斷輸卵管通而不暢的價值尚無定論，且當前對于通暢與通而不暢的分級標準不夠明確。本研究采用3D-HyCoSy觀察輸卵管形態和宮腔壓力的動態變化，探討輸卵管形態與宮腔壓力的關系，以期為通過宮腔壓力診斷輸卵管通暢度提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1至12月在杭州市中醫院擬診為輸卵管性不孕癥的患者180例，均行3D-Hy-CoSy檢查。納入標準：（1）無全身性或心、肺、血管等重要器官疾病；（2）白帶清潔度為Ⅰ～Ⅱ度，無生殖器官急性炎癥及陰道流血；（3）無卵巢病變。排除標準：（1）重度宮頸糜爛，滴蟲性、霉菌性陰道炎；（2）生殖器官先天性畸形；（3）生殖內分泌功能異常；（4）性傳播疾病。患者年齡 23～42（28.17±4.62）歲，不孕時間 1～13（3.67±2.56）年，原發性不孕74例（41.1%），繼發性不孕106例（58.9%）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者術前均簽署知情同意書。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，具有三維編碼造影成像技術，探頭為RIC5-9-D，探頭中心頻率5.0～9.0 MHz，機械指數為0.90～0.14；測壓采用珠海意立達電子設備有限公司YZ-801型對比劑注射裝置，設置推注速度15 ml/min，宮腔最大壓力警示值50 kPa，當宮腔壓力達到警示值自動停止注射。

1.2.2 對比劑 采用意大利Bracco公司超聲對比劑注射用六氟化硫微泡針（商品名：聲諾維SonoVue），每瓶注入5 ml 0.9%氯化鈉注射液后振蕩形成微泡混懸液，造影時抽取3 ml并以0.9%氯化鈉溶液稀釋至30 ml搖勻備用。

1.2.3 檢查方法 造影檢查時間一般安排在患者月經干凈后3～7 d進行，術前當次月經干凈后禁止性生活；檢查前明確患者白帶清潔度檢查Ⅰ～Ⅱ度，排除禁忌證。患者取膀胱截石位，經陰道三維超聲檢查后，常規消毒鋪巾，宮腔放置一次性宮腔造影管，注入0.9%氯化鈉溶液充盈宮腔，觀察宮腔和內膜情況，排除宮腔息肉等病變，隨后氣囊內注入0.9%氯化鈉溶液1.0～1.5 ml，略下拉以堵塞宮頸內口，連接三腔管，三腔管另外兩端一端接對比劑注射器，另一端接注射壓力感受器。同時啟動超聲子宮輸卵管造影模式和對比劑推注裝置，動態觀察對比劑自宮腔至輸卵管后溢入盆腔全過程，并存儲于儀器硬盤中，同時存儲輸卵管顯影的時間-壓力曲線，隨即二維造影模式下觀察卵巢周圍、腸管間、子宮直腸陷窩內對比劑彌散，及對比劑在輸卵管中的流動；評估時調出實時三維動態圖像，觀察宮腔形態、輸卵管走行、傘端對比劑溢出、盆腔彌散及肌層逆流情況，根據時間-壓力曲線記錄輸卵管顯影時宮腔壓力和檢查過程中宮腔最大壓力，填寫檢查記錄表。所有患者檢查結果經兩位婦科超聲醫師確認一致簽發診斷報告。

1.3 輸卵管通暢度判斷標準 （1）輸卵管通暢：注入對比劑時無阻力、無反流；三維重建輸卵管全程走行自然、柔和，管徑粗細均勻、光滑；卵巢周圍環狀強回聲帶，子宮直腸陷窩及腸間隙微氣泡彌散均勻。（2）輸卵管阻塞：推注對比劑時阻力較大，注射停止后幾乎全部反流；三維重建輸卵管不顯示或部分顯示，卵巢周圍無環狀強回聲帶，盆腔內未見微氣泡回聲。（3）輸卵管通而不暢：注入對比劑時有阻力，少量反流；三維重建輸卵管局部纖細或呈結節狀，走行明顯迂曲、盤旋或成角；卵巢周圍見半環狀強回聲帶，子宮直腸陷窩及腸間隙見少量微氣泡彌散。檢查及圖像分析由兩位有5年以上工作經驗的超聲醫師評估。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。采用ROC曲線評估宮腔壓力對輸卵管通暢與通而不暢的診斷價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者輸卵管形態和宮腔壓力情況 180例患者中，9例患者為單側輸卵管切除術后，共獲取有實時三維顯影資料的輸卵管351條。其中輸卵管通暢185條（圖1），輸卵管通而不暢155條（圖2），輸卵管阻塞11條。與雙輸卵管通暢患者相比，存在輸卵管病變的患者宮腔最大壓力與單支輸卵管顯影壓力均升高，差異均有統計學意義（均 P＜0.05），見表 1～2。

表1 不同輸卵管通暢度患者宮腔最大壓力比較

圖1 輸卵管通暢（雙輸卵管走行自然，顯影迅速）

圖2 輸卵管通而不暢（右側輸卵管走行迂曲、成角）

2.2 單支輸卵管顯影壓力對輸卵管通暢與通而不暢的診斷價值分析 ROC曲線分析單支輸卵管顯影壓力診斷輸卵管通暢度的AUC為0.814，最佳診斷界值為14.5 kPa，靈敏度為0.800，特異度為0.753（P＜0.05），見圖 3。

圖3 單支輸卵管顯影壓力對輸卵管通暢與通而不暢的診斷價值ROC曲線分析

3 討論

近年來，由于人們生活方式的改變和生育年齡的增長，女性不孕癥發病率逐年升高[8]，約1/3的不孕癥是由輸卵管阻塞引起，為繼發性不孕病因之首[9]。3DHyCoSy具有實時監測、圖像清晰、無輻射，操作簡便、受孕無影響等優勢，近幾年已經在臨床廣泛用于觀察輸卵管形態[2，6]。但利用3D-HyCoSy判別輸卵管的通暢度具有較強主觀性，給缺乏經驗的超聲醫師帶來困擾。本研究通過對180例（351條）不同通暢度輸卵管顯影壓力監測，觀察輸卵管通暢度與顯影壓力的關系，以得出輸卵管顯影壓力輔助診斷輸卵管通暢度的臨床價值。

表2 不同單支輸卵管通暢度患者輸卵管顯影壓力比較

目前對輸卵管通暢度較公認的評價標準為：輸卵管通暢、通而不暢、阻塞等[10]。輸卵管阻塞的診斷比較明確，排除輸卵管痙攣后輸卵管部分或全部不顯影即可診斷；但是輸卵管通暢與通而不暢的診斷界限模糊，對通而不暢的診斷尚無量化標準和嚴重程度的評價。目前公認常用的通而不暢標準是注射有阻力，輸卵管局部纖細或呈結節狀，走行明顯迂曲、盤旋或成角[11]，但實際工作中很多患者的顯像只具有其中部分特征。馬靜麗等[12]認為在區分輸卵管通暢與通而不暢時，可根據輸卵管形態表現，當出現扭曲、僵硬、盤曲、纖細中的一種形態表現時，診斷輸卵管通而不暢可能性較大；當4種形態表現均出現時，診斷通而不暢的可能性達95%。本組不孕癥患者均可見以上輸卵管不通或通而不暢的表現，可認為輸卵管病變為導致不孕的主要病因；且可以發現當輸卵管炎癥以管腔內炎癥為主時，顯影壓力高，管徑粗細不均明顯，當輸卵管炎癥以管周為主時，如腹腔鏡術后患者，顯影壓力不高，管徑粗細尚均勻，以輸卵管扭曲盤、曲明顯。但是不同人推注的速度不一，手感不同，推注過快宮腔迅速膨隆，易引起輸卵管痙攣導致誤診，其次易導致顯影壓力偏大。本研究采用15 ml/min均一緩慢注射，所得壓力穩定，可以反復測量，測值穩定。

時間-壓力曲線可以很好反映隨著液體的流動，宮腔內壓力的波動[13]。雙側輸卵管通暢的患者在持續穩定低速的灌注中宮腔最大壓力較低而平穩，灌注的對比劑流量從雙輸卵管流入腹腔，時間-壓力曲線表現為緩慢上升后有平臺的曲線；而當一側或雙側輸卵管通而不暢或阻塞時，灌注的流量若大于輸卵管流量，宮腔壓力則逐步上升，斜率增大。因此，隨著輸卵管阻塞程度的增加，對比劑推注壓力峰值越大[14]，峰值為50 kPa時注射泵自動暫停，以防壓力過大損傷子宮內膜。本研究結果印證之前的研究觀點，但既往研究的正常輸卵管的灌注壓在40.00～66.00 kPa[15]，與本研究數據（9.6～19.0 kPa）存在較大差異，這可能與檢查方法的差異有關，本研究數值與古淑芳等[16]報道的結果相近。

單支輸卵管顯影壓力可以反映對比劑通過整條輸卵管的壓力，與通暢度有明顯關系。本研究顯示，通暢的輸卵管顯影迅速，壓力低；通而不暢可以觀察到顯影相對緩慢，壓力偏高。ROC曲線得出，單支輸卵管顯影壓力可用于鑒別通暢與通而不暢，診斷界值為14.5 kPa，此時鑒別的靈敏度為0.800，特異度為0.753。因此，輸卵管顯影壓力可以作為輸卵管通暢度診斷的重要因素。但本項研究有明顯的局限性，包括系回顧性和缺乏對照組，隊列的小規模和單個臨床中心的參與等。

綜上所述，采用3D-HyCoSy可全面觀察到病變輸卵管的形態變化，時間-壓力曲線提示單支輸卵管顯影壓力可以更客觀反映輸卵管的通暢度，單支輸卵管顯影壓力可用于鑒別通暢與通而不暢，診斷界值為14.5 kPa，但具體的壓力值根據宮腔對比劑推注速度的不同存在差異。