腎移植術后新發甲狀腺乳頭狀癌的臨床特征和手術治療

胡陽英 鄔德旗 史智杰 瞿海江 肖慜 壽張飛 葉再元

隨著腎移植患者生存期不斷延長，患者接受長期免疫抑制治療導致甲狀腺惡性腫瘤發生率呈上升趨勢，越來越多的腎移植術后患者因甲狀腺疾病需行外科治療[1-2]。而目前臨床上對于腎移植術后甲狀腺癌的治療缺乏共識?；诖耍疚幕仡櫺苑治瞿I移植術后甲狀腺乳頭狀癌的臨床特征，探討其外科治療的安全性，隨訪患者的預后，以期為腎移植術后新發甲狀腺癌患者的治療提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2016年1月至2020年10月樹蘭（杭州）醫院收治的8例腎移植術后新發甲狀腺乳頭狀癌患者為觀察組，均行甲狀腺乳頭狀癌外科手術治療?；颊呔心I性高血壓，手術當日正常服用抗排異藥物及抗高血壓藥物；術后予以內分泌抑制治療及抗排異治療。因患者伴或不伴繼發性甲狀旁腺功能亢進，根據具體情況是否行甲狀旁腺切除術。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 從本院同期收治的1 863例甲狀腺乳頭狀癌患者中隨機選擇80例作為對照組。比較觀察組與對照組患者的臨床特征，并比較觀察組患者手術治療前后移植腎功能指標、抗排異藥物血藥濃度、促甲狀腺激素水平的變化。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內手術治療前后比較采用重復測量數據的方差分析；非正態分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患者臨床基本資料 該8例患者行甲狀腺乳頭狀癌外科手術時間為腎移植術后5～180個月，其中腎移植術后2年內發病5例，5年后發病3例。5例患者術中根據情況切除1～3枚甲狀旁腺，3例未處理甲狀旁腺。術后隨訪1～58個月，均未見甲狀腺乳頭狀癌復發、轉移，其中1例患者在隨訪過程中出現移植腎死亡，導致繼發性甲狀旁腺功能亢進。詳細情況見表1。

2.2 兩組患者臨床特征比較 兩組患者年齡、性別、包膜侵犯、淋巴結轉移數、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間以及術后左甲狀腺素鈉用量比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），兩組患者腫瘤最大徑比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床特征比較

2.3觀察組患者手術治療前后移植腎功能指標、抗排異藥物血藥濃度、促甲狀腺激素水平比較 觀察組患者術前與術后1年內各階段復查移植腎功能指標肌酐、尿素、腎小球濾過率比較均無統計學差異（均P＞0.05），術前及術后2 d他克莫司血藥濃度比較無統計學差異（P＞0.05），術后促甲狀腺激素及抗排異藥血藥濃度維持穩定（均P＞0.05），見表3。

表3 觀察組患者手術治療前后移植腎功能指標、抗排異藥物血藥濃度、促甲狀腺激素水平比較

3 討論

目前，腎移植已成為治療終末期腎病最有效的方法，在所有臨床器官移植中腎移植開展最早，完成例數最多，臨床技術最為成熟[3]。但長期的免疫抑制治療使腎移植患者發生惡性腫瘤的風險比一般人群增加2～3倍[4-5]。研究表明，腎移植后患者發生甲狀腺癌的風險明顯升高，且大多數癌癥為乳頭狀癌，多發生于移植后6年左右[6-8]。外科手術是治療甲狀腺癌的首選方法，規范化的手術治療能讓甲狀腺癌患者獲得良好的預后[3-4，9-10]。本文8例患者均為甲狀腺乳頭狀癌，確診時間跨度較大，為腎移植術后5～180個月不等。所有患者術前均行細針穿刺活檢明確診斷，手術時機的選擇目前也無相關共識，一般選擇在腎移植術后半年后，待移植腎功能穩定、抗排異藥物血藥濃度安全穩定后進行。與無腎臟疾病的甲狀腺癌手術患者相比，手術并發癥未見明顯差異，隨訪過程中只有1例在甲狀腺手術后約2年因其他原因導致移植腎死亡，余7例（最長58個月）移植腎及甲狀腺情況未見明顯異常。因此可以初步判斷，對于腎移植術后患者，規范化的甲狀腺癌外科手術是安全可行的。文獻報道腎移植受體術后新發惡性腫瘤的腫瘤侵襲性更強，分期相對更晚，預后也較差[11-12]。而本文數據表明觀察組的腫瘤最大徑較對照組小，在包膜侵犯、淋巴結轉移情況等相較于對照組均未見明顯統計學差異，可能與本院腎移植術后患者早期常規行甲狀腺疾病篩查有關。因缺乏患者腎移植前甲狀腺相關影像學資料，很難判斷是否與腎移植或者應用免疫抑制劑有關。因此在腎移植前后定期行甲狀腺功能及影像學檢查顯得尤為重要。

目前，對于腎移植術后新發甲狀腺乳頭狀癌的手術范圍仍存在爭議。部分學者認為對于單側甲狀腺切除患者，腎移植術后免疫抑制劑的使用會增加甲狀腺癌的復發、轉移的風險，建議采用甲狀腺全切除術[13]；也有學者認為分化型甲狀腺癌預后良好，單側微小甲狀腺乳頭狀癌患者行單側腺葉切除加中央區淋巴結清掃，在腫瘤根治的同時也保留了部分甲狀腺功能，減少甲狀腺手術相關并發癥風險，減少了術后治療藥物的劑量。目前兩種說法均缺乏長期隨訪證據。因此，對于腎移植術后新發甲狀腺乳頭狀癌患者，應結合患者個人意愿，充分溝通并權衡利弊，制定個體化手術方案。

值得一提的是，腎移植患者移植前大多因終末期腎臟疾病而導致鈣磷代謝異常及繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，腎移植術后隨著腎功能的恢復，鈣磷代謝異常得到糾正，移植后的12個月內甲狀旁腺激素水平開始下降[14]。然而，多達50%的患者在成功移植后甲狀旁腺激素持續升高[15-16]。既往報道腎移植術后1年內高鈣血癥發生率為15%～30%[16-19]。本研究根據患者術前甲狀旁腺激素、血鈣值和影像學檢查，及術中探查情況來決定甲狀旁腺切除與否及切除范圍。本研究8例觀察組患者，3例術前甲狀旁腺激素及血鈣處于正常范圍，術中未處理甲狀旁腺。其中1例甲狀腺乳頭狀癌術后2年出現移植腎死亡而出現繼發性甲狀旁腺功能亢進癥予以甲狀旁腺射頻消融；1例患者出現甲狀旁腺激素及血鈣略高于正常，目前暫予觀察未予特殊處理。其余5例患者因術前均見不同程度的甲狀旁腺激素伴或不伴血鈣升高，術中根據具體情況切除1～3枚甲狀旁腺，隨訪至今甲狀旁腺激素及血鈣均處于正常范圍內。

甲狀腺乳頭狀癌術后的腎移植患者應常規予以甲狀腺激素抑制治療，根據指南調整移植腎抗排異治療方案，定期隨訪甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白、肝腎功能、抗排異藥物血藥濃度及甲狀腺B超。本研究8例患者隨訪期間，促甲狀腺激素穩定在治療范圍之內，左甲狀腺素鈉的使用量與對照組相比無統計學差異，免疫抑制劑適當調整維持血藥濃度安全有效。根據美國甲狀腺醫師協會指南的風險分級，低?；颊叩膹桶l風險為3%～13%，中危患者復發風險21%～36%，高?；颊邚桶l風險接近68%[20]。本研究8例患者術后隨訪時間內（最長58個月）暫未見腫瘤復發轉移征象。腎移植術后甲狀腺癌患者的復發率目前尚無大樣本量的統計數據，本研究病例數量少，隨訪時間較短，尚需多中心數據進行大樣本量的統計分析。

綜上所述，腎移植術后新發甲狀腺乳頭狀癌患者行手術治療效果較好，其圍術期并發癥的發生率與常規甲狀腺癌手術相仿，腫瘤侵襲性及術后復發率未見明顯增加，且外科手術與甲狀腺激素抑制治療對移植腎功能無明顯影響，術后左甲狀腺素鈉用量無需特殊調整。腎移植術后要警惕甲狀腺乳頭狀癌的發生，對于腎移植術后新發甲狀腺癌需要早診斷、早治療。