腰椎手術失敗綜合征失敗原因的問題分析

李福漢，李福生，李凱

1.內蒙古自治區(qū)中醫(yī)院推拿科，內蒙古呼和浩特010020；2.呼和浩特市杏林堂中醫(yī)院脊柱康復科，內蒙古呼和浩特010000；3.四川成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，四川成都610075

長期以來，腰背痛嚴重影響人們的生活，而椎間盤疾患是腰背痛的主要原因之一。雖然每年有大量的研究文章發(fā)表，但是對于腰背痛與腰椎間盤以及腰椎間盤突出之間相互關系的認識尚未完全明了。

腰椎間盤突出癥在1934年由Mixter和Barr首次提出，腰椎間盤突出手術經歷大半個世紀，已成為全世界做的最多的脊柱外科手術，并且被認為是設計最成功的骨科和神經外科手術[1]。然而，腰椎間盤突出癥的病因病理學一直存在著爭議[2]，臨床治療呈現(xiàn)各種手術與非手術方法并存的矛盾狀況，而且長期存在腰椎手術失敗綜合征（FBSS）的問題[3-4]。是什么原因使精準設計的腰椎手術，不能緩解或消除因椎間盤突出壓迫產生的臨床癥狀，而看似與椎間盤突出沒有直接關系的中醫(yī)學骨關節(jié)整復和軟組織損傷的治療，卻能在臨床治療上取得緩解或消除疼痛的治療效果。這些問題令脊柱外科醫(yī)生和醫(yī)學界感到十分困惑，也引起了廣泛的注意和討論[5]。探索腰椎手術失敗發(fā)生的原因，防止FBSS的發(fā)生是醫(yī)學界亟待解決的重要問題。

1 腰椎手術失敗的問題

手術失敗綜合征目前還沒有統(tǒng)一的診斷標準，從廣義上認為，手術后癥狀沒有改善，下腰痛依然存在，持續(xù)的或復發(fā)的腰腿痛，甚至病情加重，長時間失去勞動能力。關于手術失敗問題的臨床調查研究數據差異較大[6]。見表1。

表1 腰椎手術失敗數據分析表

研究文獻反映出脊柱手術失敗的問題，腰椎間盤突出癥術后失敗率高達10%~40%[9]，有研究稱，“沒有哪個領域的手術像腰椎手術一樣，會給人留下如此之多的殘局”[10]。在日本、中國、奧地利有反復進行5次、8次、11次腰椎手術的病例報道。被認為是設計最成功的脊柱外科手術，為什么會發(fā)生嚴重的失敗問題？手術失敗為什么長期存在？這些引起我們研究和探討的興趣。

2 腰椎手術失敗原因的分析

腰椎手術失敗綜合征（FBSS）幾乎是和腰椎間盤突出癥的手術治療相伴而生。Armstrong[11]1951年對手術失敗的原因分析，也是較早、較全面的手術失敗問題的研究，作者列出12種原因，定位失誤；遺漏一處突出；突出節(jié)段再次突出；神經根損傷；硬膜損傷、馬尾神經損傷等。也有研究認為，椎間盤突出的復發(fā)或殘余、椎管或神經根管狹窄等是手術失敗的原因。國內學者近年也有相關的分析研究[12-13]。然而，這些失敗原因的分析研究早已被認識并加以防范，手術失敗率至今依然居高不下。顯然，腰椎間盤突出癥還存在未知的問題。

治療研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥和下腰痛不存在病因關系的問題，提出骶髂關節(jié)錯位損傷是誘發(fā)下腰痛的主要原因，指出腰椎間盤突出癥與骶髂關節(jié)錯位損傷在下腰痛關系上的混淆，可能是造成腰椎手術失敗綜合征發(fā)生的主要原因。

根據研究觀點，我們認為，腰椎手術失敗綜合征的發(fā)生，主要因為腰椎間盤突出不是誘發(fā)下腰痛的病因，所以臨床上對腰椎間盤突出進行手術，包括用來緩解和消除下腰痛的任何治療，無疑要面對治療的失敗。腰椎手術失敗不是人們爭論的外科醫(yī)生手術失敗[10]，而是認識理論存在問題，造成手術靶標偏誤導致手術治療失敗。如同一個設計精準的手術治療方案，被施用到一個不是引發(fā)病痛的地方。這是術后不能肯定臨床癥狀能夠改善和功能恢復的原因，也是腰椎手術失敗綜合征發(fā)生的主要原因。見手術失敗圖1。

手術失敗典型病例。

病例：王XX、女性、58歲、漢族。因腰疼伴右下肢放射痛5個月，2018年4月入院，診斷為腰椎間盤突出癥。行髓核摘除植骨內固定術。術后，腰腿疼痛無明顯緩解，出現(xiàn)下肢麻痛無力并跛行。（圖1.A、B）。

2019年3月，術后1年，患者回醫(yī)院要求做內固定釘的取出術，內固定釘等取出后，腰疼伴下肢放射痛癥狀沒有改變。患者腰部酸痛和下肢麻痛無力頻現(xiàn)，走路呈跛行狀，身體及生活受到嚴重影響。（圖1.C）

圖1 A、B因腰椎間盤突出癥，行髓核摘除植骨內固定術，術后，腰腿疼痛無明顯緩解C術后一年，因腰腿疼痛及下肢麻木無緩解,做內固定釘取出術，術后，患者腰腿疼痛不適，走路呈跛行狀

②腰椎間盤突出癥的非手術方法治療，同樣存在治療靶標偏誤的治療失敗問題，由于非手術治療很少發(fā)生手術治療的失敗和意外損傷，所以即使治療無效，多在一定程度上被忽視。

在非手術方法治療中，極少數患者由于過度牽引、粗暴按摩等引發(fā)的嚴重損傷，如：硬膜損傷、椎體重度滑脫等，造成的大小便失禁等神經根（馬尾神經）壓迫癥狀，應屬于馬尾神經損傷的范疇[14]。其損傷的原因不同于腰椎間盤突出癥（退行性），應該有所區(qū)分。

需要指出腰椎手術中發(fā)生的感染、腦脊液漏出、硬膜損傷、馬尾神經損傷等，屬于手術的意外損傷，雖然這些損傷被包括在腰椎手術失敗綜合征中，但是損傷原因不同應該明確區(qū)分，這將有助于手術失敗問題的分析。

關于馬尾神經綜合癥和腰椎間盤突出相關的問題，馬尾神經損傷的病因及癥狀與腰椎間盤突出癥（退行性）截然不同，應該明確區(qū)分，作為一個獨立的疾病來診治。這是需要進一步研究和討論的問題。

《語林》云：“陸士衡為河北都督，已被間構，內懷憂懣，聞眾軍警角，謂其司馬孫掾曰：‘我今聞此，不如華亭鶴鳴也。’”[注] (唐)虞世南輯錄《北堂書鈔》卷一百二十一《武功部九·角二十九》，北京：學苑出版社，2015年，下冊，第269頁上欄。標點為本文所加，下同。

在治療研究數據的基礎上，利用研究文獻對失敗原因的分析，由于骶髂關節(jié)錯位損傷與腰椎間盤突出癥和下腰痛關系發(fā)生混淆，使文獻分析存在不確定性。加之手術意外損傷，使手術失敗原因的分析陷入難解中。與此同時，手術治療的另一個問題，使本已復雜的問題更復雜，這就是腰椎間盤突出癥手術成功的原因。

3 腰椎手術成功原因的分析

腰椎手術成功普遍認同的標準：臨床癥狀改善，下腰痛或腰腿痛緩解，生活和勞動能力得到恢復。

3.1 腰椎間盤突出癥的手術治療成功案例

如文獻所述，手術失敗率即使高達10%~40%[9]，手術成功率依然占60%~90%。手術失敗和手術成功較大失衡變化的矛盾現(xiàn)象，影響了人們對手術失敗問題的研究。

腰椎手術成功問題初步得到研究數據的證明，通過分析發(fā)現(xiàn)，手術靶標偏誤的腰椎間盤突出癥手術能夠成功，關鍵在于手術中觸及到病變部位——發(fā)生錯位損傷的骶髂關節(jié)及周圍組織。由于腰椎和骶髂關節(jié)解剖位置相鄰，肌肉組織相互銜接，手術中對肌肉組織的剝離和牽拉，往往會直接或間接觸動這些肌肉組織，（基于骶髂關節(jié)的特性）同時無意識地完成了骶髂關節(jié)錯位損傷的治療復位。由于是無意識狀態(tài)，這種復位沒有準確的概率，如果手術中的剝離或牽拉觸動到錯位損傷的骶髂關節(jié)，實現(xiàn)了骶髂關節(jié)錯位損傷的復位，下腰痛的癥狀可以得到緩解，下腰疼痛消失，手術融合即使做的不好，依然能獲得良好的療效。如果治療指向明確即骶髂關節(jié)損傷，則手術是成功的[15]。反之，如果手術指向不明確，術中未能實現(xiàn)這種無意識的復位，患者的下腰痛癥狀不會發(fā)生改變。即便是手術融合得完美也無濟于事。這也解釋了臨床醫(yī)生長期困惑的“完美手術的失敗”問題[10]。

臨床上，手術和非手術并存且同治一病，久有爭議，手術方認為手術能夠將椎間盤突出物切除，非手術無法做到治療成功。然而，非手術治療在臨床上成功緩解和消除了腰椎病人的癥狀[16]。近年來這個情況為國內脊柱外科專家重視稱“目前，有80%~85%的病人已可用非手術療法治愈或緩解”[17]國外脊柱外科專家也持有相同觀點[1]。

促成手術成功和癥狀緩解的另一個重要原因是，手術治療后，患者出于對病痛的記憶以及醫(yī)囑休息等考慮，注意對腰部的保護，減少活動強度。（同樣基于骶髂關節(jié)的特性）這在一定程度上能夠幫助骶髂關節(jié)錯位損傷得到有效的恢復并復位，實現(xiàn)下腰痛等癥狀的減輕和緩解。這些往往被醫(yī)生和患者認為是手術治療的成功。

3.2 關于腰椎手術失敗與成功的矛盾問題的研究

Greenenough[18]曾報道135例后外側融合術，82%獲得融合成功，只有65%臨床癥狀改善。相反，Herkowitz等報道，退變性滑脫患者接受后外側融合術，85%臨床療效良好，但只有45%的融合率。該作者分析“當術后獲得了融合但沒有產生良好的臨床療效，或者獲得了較好的臨床療效但未獲融合時，意味著手術改變了某些東西：如廣泛的手術操作損傷肌肉和韌帶，神經鞘的切除或損傷，或一些感受器的損傷等。”外科手術產生了新的生物力學平衡，改變了局部解剖結構[10]。作者雖然沒明確手術改變了什么東西或結構，但是這個研究思路的方向是正確的，我們治療研究觀點與之相吻合，腰椎問題的研究在深入展開。

有文獻[2]記載，山東大學醫(yī)學院，1947年第1例腰椎間盤突出癥開放性手術，當時行臀肌剝離，暴露坐骨神經，經行牽拉松解后，癥狀消失而病愈。有研究表明，早期最常用的手術方法是開放性椎間盤切除術，而現(xiàn)在的椎間孔鏡髓核摘除術等微創(chuàng)手術，從臨床和理論上分析，效果應該低于開放性手術。

開放性手術意味著術中有較大范圍的肌肉組織會被剝離和牽拉，而這種具有創(chuàng)傷的手術操作像一把雙刃劍，雖然術中出現(xiàn)一些創(chuàng)傷，但有可能改變骶髂關節(jié)解剖結構關系，從而使錯位損傷的骶髂關節(jié)發(fā)生改變實現(xiàn)復位[19]。這應該是手術或非手術能夠改變骶髂關節(jié)獲得好的治療效果原因。

4 評述與展望

腰椎手術失敗綜合征的問題錯綜復雜，給手術失敗原因的分析造成很多困難。然而這些又給予解開腰椎間盤突出癥與骶髂關節(jié)錯位損傷在下腰痛關系上的混淆問題，為發(fā)現(xiàn)手術失敗的真正原因提供了研究條件[20-21]。該文提出腰椎手術失敗原因新的研究觀點，期待相關問題在流行病學、生物力學等領域展開更廣泛的研究[22]。

該文探討了腰椎手術失敗綜合征的問題，分別就腰椎間盤突出癥手術失敗和手術成功的原因進行了深入分析。手術靶標偏誤導致的手術失敗，是我們不愿意面對但又無法回避的現(xiàn)實問題。關于骶髂關節(jié)錯位損傷、腰椎間盤突出癥、下腰痛3者之間的關系及相關問題，可以從我們腰椎系列研究文章得到更多的了解。隨著人們對骶髂關節(jié)錯位損傷的認識，這些原因和問題在未來或許不重要，腰椎間盤突出癥（退行性）的手術將退出臨床治療，由此發(fā)生的手術失敗及手術失敗綜合征將成為過去，亦如一位學者所希望的“腰椎間盤突出癥系罹患人類健康常見的疾病已成過去”。