宮頸環形電切除術治療宮頸上皮內瘤變的手術殘留、復發率分析

宋紅紅

(豐縣人民醫院，江蘇 徐州 221700)

宮頸癌排在女性腫瘤的第二位，每年新發病例高達13.15萬并日趨年輕化[1]，自健康意識、醫療技術的提高使宮頸癌前病變篩查率明顯增加。宮頸上皮內瘤變(CIN)是宮頸癌發生的必經階段，低級別病灶經相關處理可自然減退，可高級別病變有惡變或者癌變風險，此時需要早期診斷、及時處理。電切除術是治療該病癥的主要方法，操作簡便、手術醫師容易掌握。但術后切緣陽性、組織殘留及病變復發均會增加病變診斷難度，可能是該手術會相應限制組織切除的面積、深度影響，且術者操作水平、病變程度不一等情況，均會影響手術效果[2]。因此電切除術的應用仍有較大爭議性，選用何種手術方法，在減輕手術創傷時減少組織殘留及病變復發顯得尤為重要。故本研究分析電切術對CIN的影響效果，探討對組織殘留、復發的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析于2018年1月～2019年10月我院收治的需行宮頸電切術的150例CIN患者按不同術式進行分組，電切除組80例，年齡24～65歲，平均(39.41±5.68)歲；孕次1～5次，平均(2.51±0.56)次；產次1～3次，平均(1.15±0.36)次；分級：Ⅱ級42例，Ⅲ級38例。錐切術組70例，年齡24～66歲，平均(40.12±5.73)歲；孕次1～5次，平均(2.63±0.55)次；產次1～3次，平均(1.20±0.35)次；分級：Ⅱ級40例，Ⅲ級30例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除條件

1.2.1納入條件：①患者術前經臨床表現、陰道鏡等綜合檢查符合CIN標準[3]；②無惡性腫瘤病變；③檢查、手術及隨訪資料完整；④無重大手術史；⑤對研究的目的、事宜知情并簽署同意書。

1.2.2排除條件：①伴宮頸癌變、宮頸手術史者；②患有重大內科疾病；③多臟器衰竭；④急性、慢性感染。

1.2.3倫理要求：研究無倫理糾紛，遵循研究的透明、公開、實事求是的原則，符合本院醫學倫理委員會審批標準。

1.3方法

1.3.1電切除組:手術時機：月經干凈后的第3～7天開始，在手術前3 d內無性生活。術時排空膀胱，截石位，充分暴露外陰部及宮頸部，結合術前陰道鏡圖像確定宮頸病變的面積及浸潤程度。電切除治療儀為Aaron 1250型(美國Bovie公司)，組織的切割功率40～50 W，宮頸病變切割組織：超過正常外緣的2～3 mm，深度切割1.5～2.0 cm。病變組織要一次性切除，順時針旋轉，必要時進行方形電切或小刀頭補切，創面使用電凝止血，切除組織送往病理活檢。

1.3.2錐切術組：手術時機與電切除組相同，膀胱截石位，消毒，暴露宮頸，對宮頸前唇、后唇進行牽引，對陰道穹隆部位進行局麻，于宮頸四周注射垂體后葉素(成都市海通藥業，國藥準字H51022068)6U+生理鹽水30～50 ml。結合術前陰道鏡圖像確定病變的面積，取小尖刀于距離病緣外3～5mm做環形切口，組織行環形切除，深度2～2.5 cm，不可抵達宮頸內口。殘端縫合用Sturmdorf法，1-0可吸收線，使宮頸成型。若切除較淺可用紗布止血，或使用明膠海綿壓迫，48 h后取出。術后留置導尿管2～3 d。

兩組患者術后不可性生活、盆浴維持3個月，抗生素應用防感染。術后定期到醫院進行門診隨訪，每3個月進行1次隨訪，連續12個月。

1.4觀察指標：①手術指征：由專人統計患者手術的耗費時間、出血量，計算其住院時間；②并發癥：由專人觀察并統計患者術后宮頸管粘連、狹窄、感染等發生例數；③切緣陽性、組織殘留：統計術后發生例數，其中切緣陽性：標本切緣殘留CIN，或切緣與CIN組織距離在1 mm內;組織殘留：手術結束3個月經檢查發現有CIN組織；④治愈、復發：術后陰道鏡檢查未發現CIN組織殘留，但在手術6個月后經陰道鏡檢查發現CIN組織即為復發；反之，術后6個月未發現CIN組織則為治愈。

2 結果

2.1兩組患者手術指標對比:電切除組、錐切術組患者的手術耗費時間、術中出血量、住院時間對比差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標對比

2.2兩組患者治愈率對比：電切除組患者總治愈率93.75%低于錐切術組患者的95.71%，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治愈率對比[例(%)]

2.3兩組患者并發癥對比：電切除組并發癥發生率1.25%明顯低于錐切術組患者的11.43%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率對比[例(%)]

2.4兩組患者切緣陽性、組織殘留對比：電切除組患者切緣陽性率15.08%高于錐切術組患者的2.86%，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者組織殘留率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者切緣陽性、組織殘留對比[例(%)]

2.5兩組患者復發率對比：電切除組患者復發率3.75%高于錐切術組患者的1.43%，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者復發率對比[例(%)]

3 討論

CIN是宮頸癌的主要發展階段，一般需要耗費10年左右的時間，早期篩查、及時治療是防治宮頸癌的最為根本的措施。既往臨床治療CIN多選用子宮根治切術，可隨著疾病日益年輕化，多數患者要求保留生育功能，此時冷刀錐切術及宮頸環形電切除成為治療該病的主流趨勢。前者經歷了幾十年時間，切除范圍廣、切除較深，能提供完整、充分的組織標本，了解組織病理分級、切除范圍及程度，不僅能充分切除病變組織，也能實現理想的治療目的，且能保留患者的生育功能。后者是近年來發展的新型術式，可減輕對周圍組織的破壞，不會影響切口邊緣組織的完整性，便于術后病理檢查。同時該術式是利用金屬環通所產生高頻電流，錐形切除宮頸組織，手術操作簡單、出血量少，且無需進行麻醉，創面無需縫合，安全性高[4]。本研究中電切除組手術耗費時間、術中失血量及住院時間均低于錐切術組，并發癥比率1.25%低于錐切術組的11.43%，差異有統計學意義(P<0.05)，但治療效果對比差異無統計學意義(P>0.05)。據李俠等報道，電切除術總治愈率95.0%較錐切術組96.7%比較差異無統計學意義(P>0.05)，手術指標具體值均低于錐切術組，差異有統計學意義(P<0.05)[5]。楊亞妮等報道，觀察組總并發癥比率6.82%低于對照組的22.73%，差異有統計學意義(P<0.05)[6]。多結果說明，較錐切術比較，環形電切除術能夠減輕手術創傷，加快術后康復速度，且治愈率高，并發癥少，更有應用價值。

但有資料報道，與錐切術相比，電切除術切除范圍較窄，深度較淺，故術后病灶組織殘留率高[7]。切緣陽性是病灶組織殘留及疾病復發的危險因素，對評估疾病進展及治療效果有積極指導意義。本研究結果顯示，電切除組組織切緣陽性率15.0%高于錐切術組的2.86%，差異有統計學意義(P<0.05)，而組織殘留及病復發情況對比差異無統計學意義(P>0.05)。據王則緋等研究[8]，電切術后病灶殘留、切緣陽性及病變復發分別為3.90%、16.56%及3.57%[8]。蔣燕明等證實切緣陽性是影響術后CIN復發的危險因素[9]。結果說明，切緣陽性是影響病灶復發的主要因素，而電切術術后切緣陽性高于錐切術，故需要納入復發預警模型，必要時采用重復術式處理。造成這一原因是電切術切除范圍小，病變范圍廣泛，無法完整一次性切除，宮頸正常形態被破壞，或病灶連續性被中斷、組織解剖結構被破壞，均會影響病變組織的切除導致切緣陽性。可該研究與本研究的預期有所沖突，可能是切緣陽性是導致病變組織殘留以及疾病復發的主要因素，而本研究中組織殘留及復發率并無明顯差異，可能是研究隨訪時間短，僅是評估1年內病變復發情況，此時需要延長患者的隨訪時間，以此提高臨床收益，確保得到更為合理、科學的研究數據，以此肯定手術效果，并為術式的制定及選擇提供參考。

本研究結果顯示，宮頸環形電切術創傷小、治療效果顯著，但術后切緣陽性率高，理論上會增加病變復發率及組織殘留率，影響其遠期效果。一般CIN病變程度越高，病灶組織容易受多象限影響，宮頸范圍大，術后復發率高。電切除術的切除深度在1.5～2.0 cm，切除范圍小，此時會限制病灶組織的取材，容易遺留病灶組織，尤其是病情越嚴重病灶累及范圍越廣，更加不容易根治，導致病灶組織殘留。同時手術的操作經驗、操作水平及操作技巧均會影響其治療效果，因此需要選擇經驗豐富、技術嫻熟的手術醫師處理，并需加強手術醫師的專業培訓，提高其操作水平，促使手術順利開展。

綜上所述，宮頸環形電切除術治療宮頸上皮內瘤變有顯著效果，可減小手術創傷，并發癥少，但術后有一定組織殘留及病變復發，影響患者術后恢復效果。因此臨床需要結合疾病程度、疾病范圍選擇合理、有效的手術方法，必要的準確操作以免組織殘留，降低疾病復發率。