外耳再造兩種術式對比分析

曹貴軍，楊佳偉

(武警吉林省總隊醫院燒傷整形科，吉林 長春 130000)

外耳再造手術方法很多，目前應用方法比較多的術式是耳后筋膜皮瓣加植皮的方法及全擴張不植皮的兩種方法。對兩種方法對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：根據Nagata殘耳分型法[1]，選取40例先天性小耳畸形為耳垂型，無外耳道，耳區存在畸形發育的耳軟骨，所有患者耳后乳突區皮膚及顳區頭皮正常，無瘺管、竇道，無外傷或其他因素形成的瘢痕。男28例，女12例，右側23例，左側17例。年齡5～30歲，平均11.6歲。禁忌證：耳甲腔型因分離時出血較多不能用此方法。將40例患者隨機分成兩組，研究組采用耳后筋膜皮瓣加植皮的方法，對照組采用全擴張不植皮的方法。本次研究已經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2治療方法

1.2.1研究組：參考健側耳大小及局部情況選擇擴張器大小，一般選擇50 ～ 80 ml擴張器，按設計在發際內做4～6 cm切口,切開皮膚及皮下組織，在皮下做銳性分離，分離時勿損傷顳淺筋膜表層血管，擴張囊腔勿超過耳垂的垂線，盡量緊貼殘耳，以達到有效的擴張。遇有殘耳軟骨，用組織剪進行鈍性分離，以免造成耳前動脈出血。擴張腔內應徹底止血，將擴張器空氣吸盡后折疊，盡量縮小擴張器底部面積，皺褶處放在擴張器底面，柵欄式縫合，腔內置引流管一枚。待引流物呈血清樣，皮膚表面無淤血，擴張區下部無積液表現即可拔出皮下引流管。術后第8～10天開始注水，每次注生理鹽水1～2 ml，注射后觀察擴張皮膚，以不影響擴展皮膚血運為宜，注射4～6次/周，可超量注水40%～60%，4～6周注水完畢。靜息維持擴張6～8周即可行二次手術。二次手術時采用局部麻醉或全身麻醉，沿原放置擴張器時的切口切開，切口盡量與置入擴張器的切口相連，以免增加輔助切口，切取相應大小的耳后筋膜瓣將雕刻好的三維肋軟骨耳支架包裹，間斷縫合固定，擴張皮瓣覆蓋耳前，耳后缺損處植皮。負壓引流5～7 d。

1.2.2對照組：采取全擴張不植皮的方法。與研究組不同的是擴張器埋置的層次在深筋膜下，連頭皮一起擴張，放置軟骨支架時手術切口在擴張器上方做V型切開，取出擴張器，將軟骨支架植入擴張腔隙，不用耳后筋膜瓣包裹軟骨支架，切口采用V-Y推進皮瓣減張縫合，余與研究組處置相同。

1.3觀察指標及評價標準：①測量并計算兩組手術時間；②測量并計算兩組手術出血量；③計算兩組不良反應發生率；④計算兩組患者平均住院時間。

2 結果

2.1兩組手術時間比較：研究組手術時間為(2.1±0.2)h，對照組為(2.7±0.4)h。組間比較差異具有統計學意義(P<0.01)。

2.2兩組出血量比較：研究組出血量(36±3.2)ml，對照組為(47±2.8)ml，組間比較差異具有統計學意義(P<0.01)。

2.3兩組不良反應發生率比較：研究組不良反應發生率為(2.7±0.3)%,對照組為(4.3±0.2)%，組間比較差異具有統計學意義(P<0.01)。

2.4兩組住院時間比較：研究組住院時間為(8±1.7)d，對照組為(10±1.4)d，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種術式觀察指標比較表

3 討論

外耳再造術關鍵技術是乳突區皮膚通過擴張，產生額外皮膚的靈活應用，使軟骨支架被擴張的皮膚包裹，不植皮或少植皮。目前耳后皮膚擴張術仍存在很多問題。如何在有限的空間獲得較大的擴張皮膚面積及擴張器埋置的層次，有待于進一步研究。為了獲得更多可利用的皮膚，出現了多擴張器擴張術[1-2]以及單腔雙擴張器重疊擴張術等，均因增加了擴張器數量，并發癥增多，不能被廣泛應用。為了在有效的空間增加擴張面積，使擴張皮瓣滿足覆蓋軟骨支架前面和后面，擴張皮瓣能完全包裹肋軟骨支架，耳后無需補充植皮，耳顱溝一次成形，應重視擴張器的使用。擴張器埋置在淺筋膜會增加并發癥，埋置在深筋膜下，會破壞耳后深筋膜，給擴張不充分，軟骨支架包裹帶來麻煩。筆者通過對20例部分耳再造術及20例完全擴張耳再造方法臨床實踐，對兩種術式優缺點進行對比研究，使再造手術更加理想[3-5]。

研究組耳再造時放置軟骨支架時局部張力小，耳顱角遠期效果好，不足是有植皮痕跡，因為有筋膜瓣包裹，所以顯得臃腫，但效果穩定。1例擴張期間出現注水困難，是因為擴張器放置在皮下，組織薄，成角、出現擴張困難。

對照組耳再造時放置軟骨支架時局部與研究組相比張力大，局部張力不易調整，有2例遠期耳顱角變小。由于擴張器埋置在深筋膜下，擴張時不易發生血運障礙是優點。采用此方法，輪廓比較清晰。但皮膚厚，發際低的，耳支架輪廓不清，有一定適應證的選擇。耳后筋膜瓣是外耳再造醫生的救命筏，大多數外耳再造患者會用它補救，因為應用此種方法埋置擴張器時破壞了耳后筋膜，一旦擴張失敗，擴張皮膚不足，會給補救造成困難。

兩種手術及術后情況對比：全擴張耳再造無需植皮及筋膜瓣的包被，將擴張后的皮瓣進行分離，去除部分殘留的耳軟骨，將軟骨支架直接放入擴張的皮瓣。手術時間為2.7 h。部分擴張耳再造，耳后筋膜剝離獲得無需考慮蒂的位置，手術操作簡單，在小耳畸形的殘耳軟骨邊緣，以耳后動脈為軸的耳后筋膜瓣可利用寬度達8～10 cm足以包被軟骨支架。根據全耳再造手術操作時間記錄，完成部分擴張耳再造時間2.5 h。后者縮短了手術及麻醉時間，兩種術式各有部分患者出現局部表皮壞死，并各有1例發生小面積壞死，可能與手術操作有關，而與術式的選擇無明顯差異。

術后疤痕的對比：部分擴張耳再造，耳后筋膜瓣取材時，需要做輔助切口，耳后雖隱蔽但有植皮痕跡。而全擴張耳再造，可見切口疤痕。

總之，耳后筋膜皮瓣加植皮的方法雖外形臃腫，有疤痕，但術后并發癥少，是耳再造常用的方法。而全擴張不植皮的方法雖不臃腫，立體感強，耳后無植皮疤痕，但目前并發癥較多，隨著對手術一些細節的逐漸改進，今后可能是耳再造的一種更理想方法。