老年糖尿病患者慢性心力衰竭時發生心腎綜合征的危險因素評估

劉艷石，王 英

(天津市寧河區中醫醫院，天津 301500)

老年慢性心力衰竭(CHF)患者出現慢性腎功能不全(CRF)時，心力衰竭與腎臟衰竭相互影響形成惡性循環，往往提示預后不良并逐漸引起醫學界重視。2010年急性透析質量指導組(ADQI)發表專家共識將這種病理現象定義為心腎綜合征(Cardiorenal Syndrome，CRS)，內容為在心、腎功能紊亂的病理狀態下，一個器官的急性、慢性功能損傷導致另一個器官的急性或慢性功能受損[1]。在CHF誘發CRS過程中有很多全身因素的參與，其中多項研究表明糖尿病是老年CHF患者發生CRS的獨立高危因素[2-4]，但在臨床工作中如何評估糖尿病促使CHF患者發生CRS并沒有具體的方法和內容，所以本文回顧性分析了糖尿病相關指標及糖尿病并發癥對促進糖尿病CHF患者發生CRS的影響，尋找具體高危因素為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象：選擇2010年1月～2020年1月間本院收治的358例老年(>60歲)CRF合并糖尿病患者的臨床資料，按照是否發生CRS型分為CRS組(n=62)和非CRS組(n=296)，本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。診斷標準：①心力衰竭診斷依據Framingham心力衰竭診斷標準[5]；②糖尿病診斷依據世界衛生組織1999年糖尿病診斷標準[6]；③CRS-2診斷參照急性透析質量指導組(ADQI)定義標準[1]；④糖尿病視網膜病變診斷和分期采用2002年悉尼國際眼科學會議制訂的新的糖尿病視網膜病變國際分型標準[7]；⑤糖尿病周圍神經病變[8]；⑥糖尿病周圍血管病變[9]。入選標準：①符合心力衰竭診斷；②心功能分級為紐約心臟協會(NYHA)Ⅱ級和Ⅲ級；③具有糖尿病病史。排除標準：急性心肌梗死、慢性腎炎導致的慢性腎功能不全、嚴重感染、惡性腫瘤史。

1.2方法：收集患者性別、年齡、體重指數、平均動脈壓等一般資料，糖尿病周圍神經病變，糖尿病周圍血管病變，糖尿病視網膜病變的發病情況，記錄24 h尿白蛋白>300 mg的患者情況，收集空腹血糖FBG(mmol/L)，糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、血清白蛋白(ALB)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALP)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、腦利鈉肽(BNP)、左室射血分數LVED等臨床生化檢查指標。使用 CKD-EPI 方程計算腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)。

2 結果

2.1兩組一般情況比較：兩組患者性別、年齡、體重指數、平均動脈壓等一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者GFR、糖尿病發病年限、糖尿病并發癥發病情況、24 h尿白蛋白>300 mg患者比例比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 一般情況及并發癥比較

2.2兩組患者實驗室檢查指標及輔助檢查比較：比較兩組患者實驗室檢查指標，CRS組患者FBG、HbA1c、TG、BUN、SCr、UA、BNP高于非CRS組，差異有統計學意義(P<0.01)；ALB、LVEF低于非CRS組，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組TC、AST、ALT，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 生化指標及輔助檢查比較

2.3logistic回歸分析：將單因素方差分析中具有統計學意義的糖尿病及其并發癥相關指標引入方程，逐一進行二元logistic回歸分析，結果發現過高的空腹血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病發病年限是老年糖尿病心力衰竭患者發生CRS的危險因素；糖尿病的視網膜病變、周圍血管病變、周圍神經病變和24 h尿白蛋白>300 mg同樣是老年糖尿病心力衰竭患者發生CRS的危險因素。見表3。

表3 糖尿病相關指標及并發癥對CRS發生風險的logistic回歸分析

3 討論

老年CHF患者具有多病因共存，合并癥多且復雜的特點[10]，95%的老年心衰患者合并至少1種非心臟性疾病，糖尿病是其最常見合并癥之一[11]。近些年隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病從少見病變成一個流行病，糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[12]，導致臨床上老年CHF合并糖尿病患者很常見。本研究回顧性分析發現隨著糖尿病發病年限的增高，老年患者發生CRS的風險明顯增高，所以針對高糖尿病病齡的老年CHF患者臨床診治要格外注意CRS的發生。

本研究發現高空腹血糖和高糖化血紅蛋白是老年CHF患者發生CRS的高危因素，而高血糖和高糖化血紅蛋白具有一致性，所以良好的控制空腹血糖是降低CRS發生的關鍵。本研究發現CRS組患者24 h尿白蛋白>300 mg的比例要高于非CRS組，logistic回歸分析也表明24 h尿白蛋白>300 mg是CRS發生的危險因。有研究表明，尿微量白蛋白增高程度與糖化血紅蛋白的增高有關，而尿微量白蛋白是糖尿病早期腎臟損害的靈敏指標，聯合檢測 HbA1C、mAlb 水平對糖尿病腎病的早期預防診斷及治療有重要意義[13-14]。由此可見CRS組患者HbA1C、mAlb水平高于非CRS組提示糖尿病腎病可能，由于CRS組患者本身存在糖尿病腎病，而CHF導致患者腎臟灌注不足，加速了腎臟損傷進而出現CRS。

糖尿病成為老年CHF患者發生CRS的危險因素的主要原因是糖尿病對人體靶器官的損傷，糖尿病對靶器官的損傷具有很多相同的病理生理機制[15-18]，其中較為典型而且具有共性的途徑有胰島素抵抗，多元醇通路的激活，己糖胺途徑的激活，蛋白激酶C途徑激活，糖基化終末產物形成，高糖導致線粒體產生過量過氧化物引起氧化應激等，這些異常的病理反應是導致糖尿病患者血管神經和靶器官損傷的病因，同時也是糖尿病靶器官損傷存在內在聯系的病理基礎。糖尿病對靶器官的損傷可以是單個臟器或多個臟器同時出現損傷，各損傷臟器間又可以相互影響，有研究發現存在糖尿病視網膜病變的患者發生糖尿病腎病的概率是無糖尿病視網膜病變患者的13.39倍[19]，同時糖尿病視網膜病變是糖尿病腎病進展為腎功能不全的獨立危險因素[20]。同樣糖尿病可以促進心臟動脈更容易出現粥樣硬化導致心臟缺血和心力衰竭[21]，在心力衰竭時腎臟灌注減低導致腎臟RAAS的激活[22]，腎臟交感神經系統的活化以及慢性炎性反應狀態，而這些病理反應又可以促進心力衰竭的惡化，進而形成CRS的循環模式。本文回顧性分析發現，糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病周圍血管病變均是老年糖尿病CHF患者發生CRS的獨立危險因素，這其中必然與糖尿病導致靶器官損傷和受損靶器官相互影響的病理變化密不可分。

綜上所述，老年糖尿病CHF患者要嚴格控制空腹血糖和糖化血紅蛋白以減少CRS的發生，而24 h尿蛋白>300 mg，糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病周圍血管病變是老年CHF發生CRS的高危因素，如老年糖尿病CHF患者出現上述情況，則需要加強對腎臟的保護以減少CRS的發生。