基于健康信念模式為框架的護理干預對Ponseti治療 先天性馬蹄內翻足的影響

黃曉婷，陳嘉輝，徐連芳

(東莞市第八人民醫院(東莞市兒童醫院)，廣東 東莞 523000)

0 引言

足部畸形屬于兒童發育期的常見疾病，常見的類型之一先天性馬蹄內翻足(congenital talipes equinovarus，CTEV)約有1‰-4‰的發病率[1]。先天性馬蹄內翻足出生一周開始采用方法Ponseti治療，其臨床效果已得到肯定[2]。①手法矯正和石膏固定。對畸形部位通過科學的手法進行矯正，五分鐘后對矯正部位進行固定，固定材料為石膏。每周對石膏進行一次更換。②經皮跟腱切斷術。對于患足背未超過15°者，需對其應用經皮跟腱切斷術治療。患肢背屈15°，外展70°，再通過石膏進行持21天的固定。21天后將石膏拆除，更換為Dennis-Brown支佩戴具，佩戴期間應預防患足發生內翻或內收。前3個月應除了洗澡的時間保障全天佩戴，后3個月每天至少佩戴16h，最多佩戴18h，最佳佩戴時間為夜間。并保持每3個月進行一次門診復查，保持佩戴至3-4歲[3]而近期有研究報道，Ponseti方法治療后的復發率為26%-48%[4]。而造成該疾病復發的主要因素為患兒未能遵醫囑正確佩戴器具或完成固定。故為了改善此情況，提高患兒的遵醫行為尤為重要。健康信念模式是近年來推出的通過分析患兒心理，給予相應干預，進而提高其遵醫行為。2016年1月至2017年3月在我科應用Ponseti治療的先天性馬蹄內翻足患兒采取健康信念模式的干預取得滿意的效果，并做此總結。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年1月至2017年3月在我科門診就診的CTEV患兒，共80例(103足)，男52例，女28例，左側43例(43足)，右側14例(14足)，雙側23例(46足)。隨機分成觀察組43例(57足)，對照組37例(46足)，其中觀察組男29例，女14例，開始治療年齡在1個月-5.5個月之間，平均年齡是(0.23±0.07)歲；對照組男23例，女14例，開始治療年齡在1個月-5個月之間，平均年齡(0.22±0.05)歲。兩組患兒家長的一般資料(年齡、學歷和護理時間)比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者家長一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 治療方法

Ponseti技術包括支具矯形、經皮跟腱切斷術、手法矯正及石膏固定。治療時間多為新生兒出生一周內，根據畸形程度給予相應的矯正治療。經臨床研究表明，首次對該疾病的初步矯正，成功率可高達95%。治療后給予長期的支具佩戴，降低復發發生率[5]。

1.2.2 干預方法

對照組：患兒就診時由醫生及護士告知其CTEV相關知識及治療護理指導，包括石膏的護理，更換石膏的時間，按摩的手法，支具的佩戴，以及復查的時間等，并告知其不適隨診。觀察組：應用健康信念模式進行干預，具體如下①成立微信平臺，由小兒骨科醫生及小兒骨科高年資護理人員組成，成員6名，包括醫生3名，護士4名，其中專科護士即組長1名，6名組員，入組需要符合：對工作安排認真服從，積極參與各項工作；自愿入組；身體健康；為護師職稱；從事小兒骨科臨床護理工作。所有成員均接受CTEV知識培訓，培訓內容包括對健康信念模式的講解，如何進行線上平臺溝通，CTEV的基本知識；②制作健康教育手冊，關于CTEV相關知識，包括石膏護理、佩戴支具的護理、手法按摩、以及康復指導，就診當天發給家屬，引導其認真細讀；③讓患者在就診當天加入微信公共群，如有疑問可提出，工作人群會針對問題作出回答；④微信公共平臺上推出相關護理的文章：心理護理，詳細介紹手術的注意事項，舉例真實成功案例，圖文并茂，消除家屬的顧慮和疑問；石膏及支具的護理，保持石膏清潔干燥，指導家屬勿對石膏進行敲打或撞擊，并保障石膏的干燥干凈度，以防有尖銳物體伸入石膏內，并通過伸入一指測定石膏的松緊度，定期觀察石膏有無斷裂、變形、污染、潮濕等情況出現，指導防壓瘡措施；通過對肢體進行手法按摩，放松攣縮的軟組織，使細胞的生長得以促進，并有助于肌肉、肌腱的延長，進而使患兒的術后康復得以提高[6-7]，按摩手法在患足跟腱、跨腱膜內側副韌帶處通過拇指指腹進行十分鐘的輕揉，再背伸、外展、外翻腳底，由小到大調整活動范圍，循序漸進，將此按摩手法制作成視頻，在微信公眾號上推出。康復指導：石膏固定后以及支具固定階段指導患兒家屬協助進行各足趾的功能鍛煉，拆除外固定后對患兒進行足背伸展和外旋活動訓練；⑤出院隨訪，出院后定期電話隨訪，指導三周后返院拆石膏，使用支具維持矯正位，另外可以通過微信群獲取患者的情況進行隨訪，指導患兒家屬必須堅持佩戴支具，以防復發，告知其復發率，引起重視。

1.3 觀察指標

(1)健康知識掌握程度評分采用自制的健康知識水平調查問卷，該卷共10道題，每道題1分，得分越高，說明患者對健康知識了解越多。

(2)自制護理滿意度調查表，該卷共10道題，每道題1分，得分越高，說明患者滿意度越高。

(3)并發癥的發生(包括殘留畸形、高弓足、搖椅足的發生、石膏壓瘡、石膏松動)，通過3個月的隨訪獲取患兒有無發生并發癥。

(4)馬蹄內翻足復發率，通過患兒兩歲時的隨訪獲取患兒馬蹄內翻足有無復發內翻。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒家長對疾病相關知識掌握程度比較

患兒家長對Ponseti疾病相關知識的掌握程度上，結果顯示，實施健康教育前兩組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，實施健康教育后觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患兒家長對疾病相關知識掌握情況比較(±s，分)

表2 兩組患兒家長對疾病相關知識掌握情況比較(±s，分)

組別 例數 健康教育前 健康教育后觀察組 43 3.93±1.03 6.89±1.11對照組 37 3.79±1.11 5.21±1.04 t 0.699 5.602 P 0.489 0.000

2.2 兩組護理滿意度比較

問卷結果顯示，觀察組滿意43例(100%)，對照組滿意30例(73%)，不滿意7例(27%)，差異有統計學意義(χ2=1.033，P=0.046)。

2.3 兩組并發癥比較

觀察組及對照組均無發生殘留畸形、高弓足、搖椅足。觀察組沒發生石膏壓瘡，石膏松動1足(1.8%)，對照組發生石膏壓瘡2足(4.3%)，石膏松動4例(8.7%)，兩組石膏壓瘡率比較，差異有統計學意義(χ2=9.306，P=0.002)；兩組石膏松動比較，差異有統計學意義(χ2=7.806，P=0.005)，見表3。

表3 兩組患兒治療后3個月并發癥情況比較(例)

2.4 復發率比較

觀察組無復發，對照組復發7例(15.21%)，復發原因患兒家屬依從性差，沒按要求堅持佩戴支具。兩組復發率比較，差異有統計學意義(χ2=9.306，P=0.002)。

3 討論

CTEV治療后的絕大部分時間是在家中進行自我康復與護理，醫護人員不能每日對家屬進行指導，因此定期給予自我護理管理指導十分重要[8-10]。Morcuende等[11]學者早在2003年就發現，如果能夠正確佩戴支具，則畸形復發率僅為6%，但有80%的患兒會因支具佩戴不當導致疾病復發。該疾病治療指南指出，如在治療過程中未能遵醫囑使用支具，會造成疾病復發[12]。本研究采用健康信念模式，將關于CTEV護理的健康教育、各階段的護理方法、手法按摩的方法、支具佩戴的時間，用微信公眾號文章以及健康教育小冊子圖文并茂詳細說明表達出來，并定期隨訪，了解患兒情況，進行更好地觀察及護理指導，家屬也可通過微信或電話隨訪將困惑疑問進行提問，給予專業性回答，為之解除困惑。這種模式通過向患兒家屬說明遵醫治療的必要性，并采用不同途徑對患者的信念造成潛移默化的影響，患兒家屬對堅持佩戴支具的重要性得以逐漸強化，使患者治療依從性得到進一步加強。從研究結果顯示，對Ponseti治療先天性馬蹄內翻足予以健康信念模式為框架的護理干預，能更利于全面掌握健康知識，提高患者家屬的依從性，減少復發率，提高滿意度。

綜上所述，對Ponseti治療先天性馬蹄內翻足予以健康信念模式為框架的護理干預，對治療康復有積極作用，能更利于掌握健康知識，有效提高患者家屬的依從性，降低復發率，提高滿意度，改善護理結局，值得臨床推廣。