健康處方對血液腫瘤患者PICC相關性血栓的影響

謝小菊，張碧霞，蔣婷婷，陸婷婷，曹雅容，陳慧蘭，楊麗萍

(廣東韶關粵北人民醫院血液內科，廣東 韶關 512026)

0 引言

血液腫瘤作為一類特殊的腫瘤，目前其患病率呈逐年上升趨勢[1]，其主要治療為階段性、多療程、間歇性的長期化療給藥。PICC因具有置管成功率高、留置時間長、操作簡單、并發癥少等優勢[2]，在血液腫瘤治療中得到廣泛應用，但是發生PICC相關性血栓的風險遠高于實體瘤患者，發生率為0.7%-25.7%[3-5]。為了降低PICC相關性血栓的發生率，本課題將2019年11月至2020年12月的PICC置入患者進行觀察，并給予健康處方護理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年12月血液腫瘤PICC置入患者230例為研究對象，隨機分為對照組和研究組各115例。納入標準：(1)血液腫瘤患者；(2)年滿18周歲患者。排除標準：(1)有PICC血栓史的患者；(2)精神障礙者。兩組資料比較差異無統計學意義，具有可比性。每位參與本課題患者均簽署知情同意書，本課題獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有研究對象在置管前均做好評估及置管前后宣教，由具有PICC置管資格的護士置管。對照組采用常規護理、常規宣教方式及PICC同質化維護護理模式。研究組在對照組的基礎上給予健康處方護理，具體如下：(1)成立健康處方管理小組；(2)認知干預：置入管道當天由小組成員向患者及家屬介紹PICC護理知識，且發放健康處方，PPT講解或微信掃入二維碼獲取健康處方信息；(3)早期功能鍛煉指導：小組成員示范、模擬演練并指導患者置管側肢體早期功能鍛煉；(4)反問式互動：以反問方式了解并促進患者或家屬對攜帶PICC知識把握，提高患者或家屬對PICC護理知識的知曉率；(5)健康處方加強出院指導：指導患者避免長期臥床，加強肢體鍛煉，養成良好生活習慣及衛生飲食習慣；(6)置管期間，落實健康指導；(7)健康處方護理重點強調：提倡多飲水，PICC置管側肢體避免長期壓迫，每天置管側肢體行抓拳或握力球等握力鍛煉。

1.3 觀察指標

PICC相關性血栓是指導管置入后，由于穿刺、導管機械性損傷血管壁及患者自身情況等因素，導致導管壁和導管所在的血管內壁形成血凝塊。這些血凝塊一般分為導管內血栓，血管管腔內血栓、導管附壁纖維鞘內血栓[6]。觀察兩組患者PICC相關性血栓，如導管內血栓、PICC置管側肢體血栓，PICC并發癥及非計劃拔管情況。

1.4 統計學處理

數據資料用SPSS 19.0軟件，數據分析采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組導管內血栓發生率比較

研究組發生導管內血栓1例，對照組發生導管內血栓8例，兩組導管內血栓發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組導管內血栓發生率比較(例)

2.2 兩組PICC置管側肢體血栓發生率比較

研究組發生PICC置管側肢體血栓1例，對照組發生PICC置管側肢體血栓10例，兩組置管側肢體血栓發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組PICC置管側肢體血栓發生率比較(例)

2.3 兩組PICC并發癥發生率比較

研究組發生導管內血栓1例，PICC置管側肢體血栓1例，靜脈炎3例；對照組發生導管內血栓8例，PICC置管側肢體血栓10例，靜脈炎12人，導管滲血1例，導管移位1例，脫管1例。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較(例)

2.4 兩組PICC非計劃拔管發生率比較

研究組未發生因并發癥而拔管的例數，對照組因并發癥拔管7例，兩組非計劃拔管發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組非計劃拔管發生率比較(例)

3 討論

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)在臨床廣泛應用，具有置管成功率高、留置時間長、操作簡單等優勢，但是同樣存在并發癥發生。PICC主要并發癥有導管堵塞、異位、移位、血栓形成及感染，也存在次要并發癥如靜脈炎、局部過敏性皮炎、局部滲血和水腫等癥狀[7]。PICC相關性血栓是PICC置管常見的并發癥之一。蒙美好[8]在綜述文獻闡述了PICC相關性血栓的因素有：(1)疾病因素；(2)治療因素；(3)并發癥因素；(4)性別與年齡因素；(5)導管因素；(6)醫源性因素，如置管后維護不到位，宣教不到位，感染等。白艷紅[9]在文獻闡述血栓危險因素有：(1)感染；(2)導管自身因素及置入技術及位置因素；(3)血栓史；(4)患者癥狀，如疼痛、腫脹、皮膚刺激性及上臂圍≥30cm。溫雪華[10]、李云芳等[11]在文獻報道PICC相關性血栓形成的原因主要有三方面：(1)靜脈壁損傷；(2)血液高凝狀態；(3)血液動力學改變。

為了減少PICC相關性血栓，采取不同的預防及護理措施。馬平、宋華[12]闡述三方面預防策略：(1)置管前有效評估患者血管、血液粘滯度、疾病等；(2)加強護理人員置管技術水平及維護水平；(3)規范合理使用抗凝劑。溫雪華在文獻中提及PICC置管后早期功能鍛煉且闡述詳細鍛煉方法，并總結郝敏[13]置管后進行握拳-松拳運動早期功能鍛煉研究、鄒勤及杜曉紅[14]在常規護理和日常生活自理活動基礎上，置管24h后指導患者進行功能鍛煉的研究、王旭[15]在置管后1h開始手臂鍛煉的研究。蒙美好在文獻中闡述了三大方面預防措施：(1)置管前風險的護理評估；(2)置管時的操作，選擇合適的導管與靜脈，規范置管操作；(3)置管后的護理，成立專業維護小組，物理性及化學性預防，加強教育與培訓。汪樂、金薇[16]等人闡述護理干預的實施對PICC相關性上肢靜脈血栓的形成具有預防作用。白艷紅在文獻提出四點：(1)集束化干預；(2)循證護理；(3)藥物預防；(4)健康教育。弋坤、賈琳[17]在預防血栓策略提出四點：(1)置管前做好評估；(2)置管后護理到位；(3)做好置管肢體活動鍛煉；(4)飲食護理。李曉玲[17]等人提出三三三原則----即手握握力球，握3s鐘，松3s鐘，每小時3次；屈肘及懸腕每天2次，每次5min，以增加肢體的血液循環，防止血栓的發生。由此說明，PICC相關性血栓策略包括：(1)做好置管前評估；(2)置管后做好宣教；(3)PICC維護到位；(4)預防感染；(5)做好飲食護理；(6)做好心理護理；(7)早期進行肢體功能鍛煉，抓拳松拳置管后1h可進行，每天100-300次，屈肘懸腕24h后進行；(8)日常活動指導；(9)健康指導與落實。

本健康處方護理干預中，健康處方內容包括以上所述預防重要措施，形成文字記憶，PPT講解及示范演練宣教讓患者理解到位，加深患者或家屬對PICC維護的認知，讓患者或家屬清楚并做到多飲水、避免壓迫置管側肢體導致血流不通暢、置管期間一直做抓拳頭或握力球日常活動肢體鍛煉、定期同質化維護管道，學會觀察管道，及時發現管道問題并處理問題，減少感染，減少管道并發癥的發生。同時，健康處方有利于PICC管道的延續性護理，讓患者清楚認識到血栓可能會發生在攜帶管道過程中，做好PICC管道日常護理，全過程預防PICC相關性血栓的發生。

綜上所述，健康處方能有效降低血液腫瘤PICC相關性血栓及并發癥的發生率，能減輕患者的痛苦，減輕患者治療的經濟負擔，提高患者治療的滿意度，具有重要的臨床推廣意義。

作者貢獻聲明 論文撰寫為謝小菊，課題參與者為謝小菊、楊麗萍、張碧霞、蔣婷婷、陸婷婷、曹雅容、陳慧蘭，論文修訂與指導為楊麗萍。