腰硬聯合麻醉復合全身淺麻醉對老年人工股骨頭置換術 患者的血流動力學及動脈血氣的影響

余志慧，李勝華，葉灼明

(東莞市大朗醫院，廣東 東莞 523770)

0 引言

隨著生活水平的提高，老年人口的比例逐漸上升，老年患者行手術治療的比例也隨之提高[1]。由于老年患者生理功能的衰退及合并一種或多種慢性疾病的特點，對選擇手術的老年患者的麻醉方式不僅需要根據具體的手術，還需要兼顧老年患者麻醉后的血流動力學情況和應激反應[2]。人工股骨頭置換術是骨科創傷較大的手術，因此更應關注麻醉前后老年患者的呼吸和循環情況。麻醉后若血流動力學的波動過大，引起患者血氣的變化，均可導致老年患者的心腦血管的多種并發癥，故選擇更利于老年患者的麻醉方式，以達到減少血流動力學的波動和盡量減少患者的血氣的變化[3-5]。本次研究中收集兩組行人工股骨頭置換術的老年患者，分別予氣管插管全麻和腰硬聯合麻醉復合全身淺麻醉，比較兩組老年患者麻醉前后的血流動力學水平和血氣情況，現描述如下。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

收集2017年1月至2020年12月入本院行人工股骨頭置換術的老年患者64例，根據隨機分配原則分為A組和B組，每組32例，A使用氣管插管全麻后行人工股骨頭置換術，B組使用腰硬聯合麻醉復合全身淺麻醉。A組患者年齡60-78歲，平均(71.28±16.64)歲， 男性16例，體重52-85kg，平均(67.19±21.60)kg；女性16例，體重48-75kg，平均(58.61±19.56)kg。B患者年齡60-79歲，平均 (71.67±15.71)歲，男性15例，體重51-86kg，平均(68.51±20.66)kg；女性17例，體重48-73kg，平均(57.94±18.93)kg。兩組患者的年齡、性別、體重比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入標準

(1)年齡60-80歲的老年患者；(2)符合人工股骨頭置換術的患者；(3)體重指數(BMI)指數＜30kg/m2；(4)所有患者均已簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)對本次研究所用麻醉藥物過敏的患者；(2)嚴重心肺功能不全患者；(3)基礎條件差，無法耐受手術者。

1.4 麻醉方法

(1)麻醉前準備：術前8h禁止飲食、備皮，核對患者信息，建立靜脈通道，接入心電監護，監測患者血壓、心率和氧飽和度，做好麻醉前的準備工作。(2)A組行氣管插管全麻方式，麻醉誘導：麻醉藥物：予咪達唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.25μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，待患者意識喪失后(推肩無反應、睫毛反射消失等)行氣管插管；麻醉維持：舒芬太尼0.25～1.0μg/(kg·h)，丙泊酚1-3mg/(kg·h)、苯磺順阿曲庫銨1.5-3μg/(kg·min)微量泵持續輸注及吸入七氟烷，吸入濃度0.5～2MAC。同時根據患者生命體征，調節丙泊酚或七氟烷。(3)B組：采取腰硬聯合麻醉復合全身淺麻醉。患者取側臥位，選取L2-3或L3-4為穿刺點，予2%利多卡因3mL局麻后穿刺，腰麻給予0.5%羅哌卡因5-10mg，硬膜外給予0.5%羅哌卡因3mL首量，術中根據情況追加0.5%羅哌卡因3-20mL。然后行全身靜脈麻醉誘導，給予丙泊酚1-3 mg/(kg·h)維持，患者意識完全消失后予0.2-0.5μg/(kg·h)右美托咪定維持。手術結束后停止麻醉藥物給入。

1.5 觀察指標

(1)麻醉前、麻醉后30min、術中1h、麻醉結束前兩組患者的心排血量(CO)、每博輸出量(SV)、HR(心率)、平均動脈壓(MAP)；(2)麻醉前、術后1h兩組患者靜脈血的pH、二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸值。

1.6 統計與分析

將原始數據錄入至2010版EXCEL中，使用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料使用t檢驗，計數資料使用卡方檢驗分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點兩組患者的血流動力學的比較

麻醉前兩組患者的各項血流動力學指標比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。麻醉后30min、術中1h、麻醉結束前B組的血流動力學指標均高于A組，A組患者麻醉后CO、SV、HR、MAP與麻醉前相比均降低，而且麻醉后不同時間點相比，差異均有統計學意義(P＜0.05)，B組患者麻醉后的CO水平與麻醉前相比，麻醉后不同時間點CO、SV、HR、MAP相比，差異均無統計學意義(P＞0.05)。而B組麻醉后SV、HR、MAP與麻醉前相比均降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同時間點兩組患者的血流動力學指標的比較情況(±s)

表1 不同時間點兩組患者的血流動力學指標的比較情況(±s)

注：與麻醉前比較：aP＜0.05；與麻醉后30min比較bP＜0.05；術中1h比較，cP＜0.05。

指標 組別 麻醉前 麻醉后30min 術中1h 麻醉結束前CO(mL/min) A組 5.24±1.41 3.91±0.97a 3.61±1.14ab 4.36±0.99abc B組 5.27±1.30 5.11±1.04 4.91±0.74 5.13±1.16 t 0.09 4.77 5.41 2.86 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 SV(mL) A組 88.94±9.62 50.26±19.63a 55.16±13.42ab 63.41±10.74abc B組 87.16±10.06 68.33±11.30a 69.14±9.41a 69.53±10.46a t 0.72 4.51 4.85 2.31 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 HR(次/min) A組 78.31±9.33 62.55±5.48a 64.45±9.48a 67.69±8.36abc B組 77.90±10.27 66.19±7.43a 68.62±6.94a 71.36±5.31a t 0.17 2.23 2.01 2.10 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 MAP(mmHg) A組 88.14±10.36 70.64±10.02a 72.61±11.41a 73.52±9.14a B組 87.91±7.44 81.64±11.98a 81.69±8.51a 82.66±13.97a t 0.10 3.98 3.61 3.10 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 麻醉前后兩組患者血氣的比較

兩組患者麻醉前的pH、PaCO2、乳酸的表達水平相比，差異均無統計學意義(P＞0.05)，A組術后1h的pH值低于B組，A組的PaCO2、乳酸值均高于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 麻醉前后兩組患者血氣的比較情況(±s)

表2 麻醉前后兩組患者血氣的比較情況(±s)

指標 組別 麻醉前 術后1h t P pH A組 7.36±0.15 7.31±0.16 3.80 ＜0.05 B組 7.37±0.13 7.34±0.19 0.16 ＞0.05 t 0.21 2.22 P＞0.05 ＞0.05 PaCO2(mmHg) A組 36..31±5.14 43.21±7.16 5.70 ＜0.05 B組 36.64±4.58 38.34±1.12 2.12 ＞0.05 t 0.16 5.99 P＞0.05 ＜0.05乳酸(mmol/L) A組 2.61±0.61 3.16±0.51 6.39 ＜0.05 B組 2.74±0.66 2.81±0.69 2.38 ＞0.05 t 0.94 3.61 P＞0.05 ＜0.05

3 討論

臨床上，老年人工股骨頭置換術是創傷性較大的手術，具有手術時間長，失血量多，由于老年患者臟器功能減退，故增加麻醉手術風險大的可能性[6]。對麻醉手術的耐受力減退。麻醉醫務工作者應更加關注患者的呼吸、循環系統的管理，選擇合適的麻醉方式能夠幫助患者降低手術風險[7]。

本次研究收集行人工股骨頭置換術的老年患者，按隨機分配原則分為行氣管插管全麻患者和腰硬聯合麻醉復合全身淺麻醉患者，結果表明麻醉后30min、術中1h、麻醉結束前腰硬聯合麻醉復合全身淺麻醉患者的血流動力學指標均高于全麻患者，氣管插管全麻組患者麻醉后CO、SV、HR、MAP與麻醉前相比均降低，而且麻醉后不同時間點相比，差異均有統計學意義(P＜0.05)，說明在術中全麻患者血流動力學指標較另一組患者波動大，腰硬聯合麻醉復合全身淺麻醉組患者麻醉后的CO水平與麻醉前相比，麻醉后不同時間點CO、SV、HR、MAP相比，差異均無統計學意義(P＞0.05)，說明血流動力波動小。由于大多數麻醉藥物對循環有抑制作用，有基礎疾病的老年患者對麻醉藥物更為敏感，全身應用更能抑制患者的循環功能，增加患者循環衰竭的可能性[8-9]。手術的創傷性越大，患者的應激水平也會隨之相應增加，會增加患者酸中毒的風險，選擇適當的麻醉方式能夠降低患者術中的應激水平，緩解患者的緊張和疼痛，降低患者的血氣波動情況是手術順利實施的關鍵。本次研究結果示兩組患者麻醉前的pH、PaCO2、乳酸值差異均無統計學差異(P＞0.05)。A組術后1h的pH值低于B組，A組的PaCO2、乳酸值均高于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)這與溫曉暉報導的一致[10]。由于氣管插管全麻患者在術中的血流動力學波動大，患者的應激水平也相應增加，血氣值也會出現相應的變化，有文獻報道，氣管插管患者在蘇醒期會出現煩躁、譫妄、認知功能障礙等并發癥，且血流動力學指標波動較大[11]。

綜上所述，采用腰硬聯合麻醉復合全身淺麻醉的老年人工股骨頭置換術患者在術中的血流動力學較氣管插管全麻患者穩定，且術后的血氣情況優于全麻患者，在臨床上有一定的參考意義。