宮頸環扎術治療單胎與雙胎妊娠宮頸機能不全的療效

程存

(鄭州大學第二附屬醫院婦產科，河南 鄭州 450003)

0 引言

宮頸機能不全(Cervical insufficiency，CI)又稱子宮頸口松弛癥，近年來發病率逐漸上升，是指由于宮頸解剖或功能異常無法維持足月妊娠，而導致妊娠中晚期發生流產、早產[1]。在中期妊娠孕婦中，CI所致的習慣性流產率高達17%，并呈增高趨勢[2]。宮頸環扎術是目前治療CI的有效術式[3]，可改善宮頸功能，從而保障了胎兒在母體內的發育。本研究通過回顧性分析宮頸環扎術在治療單胎與雙胎妊娠CI中的療效，從而為臨床提供參考價值。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象及分組

收集2015年05月至2020年05月在鄭州大學第二附屬醫院因CI接受宮頸環扎術治療并獲得妊娠結局的孕婦189例，年齡為30.53±5.03(20～42)歲，孕次為3.16±1.32(2～8)次，其中單胎妊娠164例，自然受孕142例(86.59%)，輔助生殖助孕22例(13.41%)，分別行病史指征性環扎(又稱預防性環扎)116例(即A組)、超聲指征性環扎27例(即B組)及體格檢查指征(又稱緊急性環扎)21例(即C組)；雙胎妊娠25例，自然受孕8例(32.00%)，輔助生殖助孕17例(68.00%)，分別行預防性環扎20例(即D組)及緊急性環扎5例(即E組)。納入標準：①術前符合CI診斷[4]并于鄭州大學第二附屬醫院行宮頸環扎術治療的患者；②所有患者均行經陰道宮頸環扎術。排除標準：①合并有嚴重內外科疾病的患者；②因胎兒嚴重性畸形、染色體異常需終止妊娠者；③胎膜破裂伴有明顯宮內感染的患者；④資料不完整、失訪的患者。

1.2 宮頸環扎術指征

①病史指征：不少于1次孕中晚期流產或早產史或存在宮頸環扎術史，目前宮頸無改變[4]；②超聲指征：有上述病史，且超聲提示宮頸長度(Cervical length，CL)＜25mm，伴或不伴宮頸漏斗狀[3]；③體格檢查指征：查體發現宮頸出現無痛性擴張，伴或不伴羊膜囊外凸[5]。

續表1

續表2

1.3 觀察指標

通過病歷收集和電話隨訪，分析研究對象的一般資料：宮頸環扎術后延長孕周、術前CL等手術指標及妊娠結局(流產、早產、足月產等)，分析宮頸環扎術治療效果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗法。計量資料中符合正態分布的以(±s)表示，兩組數據比較采用t檢驗，三組數據采用One Way ANOVA和LSD檢驗分別進行組間、組內比較；不符合正態分布的數據以中位數(P25，P75)表示，兩組數據比較采用Mann-Whitney檢驗，三組數據比較采用非參數Kruskal-Wallis H檢驗，組內比較采用Kruskal-Wallis ANOVA檢驗，P＜0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 單胎妊娠臨床資料比較

三組術前CL、環扎孕周、終止孕周、延長孕周、晚期流產率以及新生兒體重比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)，三組早產及足月產率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。其中A組術前CL、延長孕周大于B組、C組，而環扎孕周小于兩組，C組新生兒體重低于A組、B組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；另外A組、C組在終止孕周、晚期流產率以及新生兒體重的比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 單胎妊娠環扎術情況及妊娠結局比較(±s)

表1 單胎妊娠環扎術情況及妊娠結局比較(±s)

組別 例數 術前CL(mm) 環扎孕周(周) 終止孕周(周) 延長孕周(周)A組 116 32.00(29.00，38.00) 14.86(14.29，16.14) 37.86(36.29，38.86) 22.57(20.04，24.14)B組 27 20.00(18.00，23.00) 18.29(14.86，23.14) 38.14(35.71，39.29) 18.57(13.86，21.43)C組 21 15.00(10.50，22.00) 21.57(19.14，23.93) 35.57(30.57，37.86) 13.86(6.50，17.36)H值 94.502 47.070 6.014 39.545 P值 0.000 0.000 0.049 0.000

2.2 雙胎妊娠臨床資料比較

D組環扎時間較早，而術前CL、終止孕周以及延長孕周均高于E組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組妊娠結局比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 雙胎妊娠環扎術情況及妊娠結局比較(±s)

表2 雙胎妊娠環扎術情況及妊娠結局比較(±s)

組別 例數 術前CL(mm) 環扎孕周(周) 終止孕周(周)D組 20 30.25±6.85 15.64(14.75，19.75) 36.86(35.96，37.29)E組 5 16.20±9.63 22.00(18.07，22.43) 32.14(25.21，35.29)Z/t值 3.793 －2.039 －2.247 P值 0.001 0.041 0.025

3 討論

正常宮頸可為妊娠提供機械屏障，保護子宮內胎兒免受上行性感染的危害，同時宮頸粘液的分泌也阻止了一些感染的發生，但由于各種先天性或后天性因素導致宮頸損傷后，上述作用明顯減弱。CI是一種宮頸解剖結構或功能上的異常，可出現在1.0%的孕婦中[6]，導致妊娠期孕婦宮頸正常形態喪失，呈病理性擴張，從而導致正常妊娠進程中斷而發生晚期流產和早產，發生率約為8%[7]。多次人工流產、清宮術史，宮頸損傷史，雙胎，多囊卵巢綜合征，肥胖、畸形子宮等均為CI發生的危險因素[1,8]。而宮頸環扎術可以對妊娠合并CI的患者進行治療[5,7,9]，目前臨床上應用最多的為經陰道宮頸環扎術，常見的術式有McDonald術式和Shirodkar術式，適用于各種妊娠合并CI患者的治療。

妊娠合并CI會造成不良妊娠結局的發生，其中較大孕周患者的流產會給孕婦身體及心理造成雙重傷害，而極早產兒的出現，由于伴隨著各種并發癥，會給新生兒的家庭及社會造成巨大負擔。宮頸環扎術雖然可以一定程度改善宮頸解剖和功能異常造成的宮頸松弛和擴張，從而對妊娠合并CI患者進行治療，但也需要臨床醫生掌握合適的環扎指征和時機。在臨床進行宮頸環扎術治療時，病史和超聲指征性環扎時間較早，為了降低CI對孕產婦可能造成的危害，改善新生兒結局，一般手術治療時間應該在孕12～18周[10]，緊急環扎時間尚有爭議，有研究認為可在孕17～28周左右。過早進行手術治療，尚處于胚胎發育早期，手術刺激易導致流產，過晚手術，由于孕周較大，不僅手術操作難度大，術中出血多，同時由于子宮敏感性增加，容易發生胎膜早破，手術失敗可能性大[11,12]。

Sneider等[13]于2016年發表了一篇關于妊娠16～27周復發的中期流產和極早產患者CI的相關研究，文章中收集了長達15年共9602例丹麥患者的相關資料，發現中孕期流產或極端早產的總復發率為7.3%，而對于CI患者，與未行環扎術治療相比，妊娠期預防性經陰道宮頸環扎術可顯著降低上述指標的復發率(15%＜28%)。Liu等[14]的研究表明，對CI患者進行病史和超聲指征性宮頸環扎，均可降低復發性流產發生率，并能有效預防早產的發生，從而增加胎兒成熟度，保證新生兒的出生質量。而關于緊急環扎術，雖然其改善妊娠結局的效果較擇期環扎術差，但與單純臥床休息或與其他保守治療方法相比，可延長妊娠時間，增加新生兒存活率[12]。本研究中，病史性診斷CI者手術孕周為15.62±2.43周，術前宮頸并未發生改變，因此術前CL在三種環扎指征中最高，超聲指征性環扎術前CL雖高于緊急環扎指征組，但無統計學差異，而兩組新生兒體重比較差異有統計學意義(3295.22g＞2800.88g，P=0.014)，因此，對可疑診斷為CI的孕婦，可通過超聲發現宮頸的變化，有效預測孕婦的早產風險，及時進行產前監測，有助于提高新生兒存活率[15]。本研究中三種指征性宮頸環扎術均不同程度地延長了患者的妊娠時間，使晚期流產及早產等不良臨床結局發生率減少，患者臨床滿意度高，其中病史指征組延長時間最長，與Vasudeva N等[11]的研究一致。

對于單胎妊娠合并CI的患者，本研究中164例患者，新生兒存活151例，活產率為92.07%，顯示了環扎手術干預治療的有效性，與Wafi A等的研究一致[16]。但對于雙胎妊娠孕婦，由于胎兒發育使宮腔容積不斷增加，同時也增加了對子宮下段及宮頸的壓迫，可能造成宮頸提前發生改變，加上雙胎的發生多來源于輔助生殖技術，患者可能合并多囊卵巢綜合征，同時反復的宮腔操作以及潛在的宮頸損傷等炎癥因素，更易發生CI，增加了妊娠不良結局的發生率，因此能否通過宮頸環扎術修復宮頸功能，預防妊娠期宮頸張力及彈性下降、宮頸縮短，使孕婦及新生兒臨床結局改善，其有效性目前仍存在爭議。

ADAMS等[17]的研究認為，宮頸環扎術并未有效延長CL＜2.5cm的雙胎妊娠孕婦的妊娠孕周，降低早產發生率。但有研究指出妊娠期CI患者能從超聲指征性環扎中獲益，降低早產兒的出現以及可能帶來的危害[18]。國外的一項大型Meta分析，對1211例雙胎妊娠合并CI患者，施行了宮頸環扎術治療，發現當超聲測量CL＜1.5cm或宮頸管擴張＞1.0cm時，雙胎孕婦的妊娠時間明顯延長，早產率也進一步下降[19]，Roman A等[18]的研究進一步指出，子宮頸長度縮短到＜15mm時，雙胎妊娠合并CI患者環扎至分娩間隔時間可有效延長4周左右，34周前的早產率也較期待治療組顯著下降。本研究25例雙胎患者，行預防性宮頸環扎20例，新生兒存活19例，存活率為95.00%。行緊急環扎共5例，新生兒存活4例，存活率為80.00%，其中3例術前CL＜1.5cm，發生晚期流產、早產、足月產各1例；2例術前CL＞1.5cm，宮頸管擴張＞1.0cm，均發生早產，但與單胎妊娠一樣是獲益的[6]。兩種指征性宮頸環扎術都發揮了一定的作用，改善了患者妊娠結局，但由于緊急環扎的例數較少，今后仍需進一步研究數據證實。

綜上所述，對于妊娠合并宮頸機能不全的孕婦，宮頸環扎術治療是有效的，臨床醫師可根據患者具體情況選擇個體化治療方案，以獲得最好的母嬰結局，但對于雙胎妊娠行緊急性宮頸環扎治療的有效性，仍需進一步臨床研究證實。