腹腔鏡與開放式腎盂輸尿管成形術治療兒童腎積水的 療效比較

劉東

(新疆維吾爾自治區兒童醫院，新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起兒童腎積水的主要原因，臨床表現為尿液流出受阻，腎盂、腎盞擴張，集合系統壓力增高，影響腎臟血流量，從而導致腎臟功能受損[1]。開放式離斷腎盂輸尿管成形術(Anderson-Hynes)是治療腎積水的經典手術[2]，隨著腹腔鏡技術的發展及術后快速康復技術的應用，腹腔鏡腎盂輸尿管成形術能在兒童狹小的腹腔內提供清晰的手術視野，術后創傷小、恢復快，長期的臨床實踐表明兩種術式的手術成功率相似[3,4]。本研究通過回顧性分析2016年6月至2020年12月我院收治的116例腎積水患兒資料，比較腹腔鏡與開放式腎盂輸尿管成形術的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共收集由同一術者完成的116例腎積水病例，根據手術方法分為觀察組(腹腔鏡手術)和對照組(開放手術)。觀察組65例，男38例，女27例，平均年齡(5.6±4.1)歲，發病部位左側42例，右側23例，腎盂前后徑AP值為(3.6±1.7)cm；對照組51例，男29例，女22例，平均年齡(5.3±3.7)歲，發病部位左側33例，右側18例，腎盂前后徑AP值為(4.2±1.5)cm。臨床表現患側腰腹部疼痛32例，泌尿系感染8例，26例胎兒期超聲檢查發現腎積水。所有患兒均為首次手術，術前經泌尿系B超、靜脈腎盂造影(IVU)、泌尿系CT增強(CTU)檢查確診為一側UPJO，放射性核素掃描(ECT)檢查，提示梗阻性曲線，分腎功能占總腎功能的10%以上。兩組患兒臨床資料詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入和排除標準

納入標準：①胎兒期經超聲檢查診斷腎積水，出生后連續隨訪檢查無改善；②UPJO引起的腎積水；③患兒家屬知情同意。排除標準：①心腦肺等器官嚴重障礙不能耐受手術者；②既往有腎積水手術史；③雙側UPJO；④因輸尿管結石，輸尿管膀胱連接部梗阻，神經源性膀胱，后尿道瓣膜等原因所導致的腎積水。

1.3 手術指征

手術指征參照Riccabona[5]報道的腎積水管理策略。

1.4 手術方法

觀察組采用經腹腹腔鏡途徑，全身麻醉后留置導尿，取健側臥位，患側墊高45°～60°，綁帶固定體位，受力部位用減壓貼保護。經臍部取縱切口，直視下置入5mm Trocar，氣腹壓力8～12mmHg，于臍正中線離臍上、下約3.0cm處，分別做5mm小切口置入Trocar，置入腹腔鏡器械。采用結腸旁途徑，沿升、降結腸系膜與外側腹壁筋膜延伸愈著的Toldt線縱行切開，游離結腸融合筋膜將結腸翻向腹中線，顯露腎前融合筋膜，在性腺血管外側游離Gerota筋膜和腎周脂肪，于腎下極游離擴張的腎盂和輸尿管上段，距離腎實質2.0cm處剪開腎盂下角，向上極弧形裁剪擴張的腎盂，從腹壁穿一牽引線懸吊腎盂上角，可充分顯露吻合部位，自輸尿管外側緣縱行剪開狹窄段，至發育正常輸尿管長度約2.0cm，切除狹窄的輸尿管及部分擴張的腎盂，采用非鉗夾縫合技術(腎盂瓣和輸尿管前后壁縫牽引線)，以6-0可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管最低點對位縫合，連續縫合腎盂及輸尿管后壁，順行放置合適長度及直徑的雙J管，繼續縫合腎盂輸尿管前壁，腎盂瓣上部開口，吻合后的腎盂輸尿管呈漏斗狀。檢查吻合后的腎盂輸尿管無扭曲、無狹窄，關閉結腸旁溝側腹膜，經臍下Trocar置入引流管于陶氏腔，關閉腹壁切口。

對照組采用患側腰部或上腹部的腹膜外入路切口，行經典的Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術。

1.5 觀察指標

比較兩組患兒的手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間、術后并發癥、術后腎積水緩解情況等相關指標。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件處理數據，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組3例術中中轉開放，中轉開放率為4.62%(3/65)。觀察組手術時間(126±35)/min長于對照組(93±27)/min，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組術中出血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間[(12.34±0.68)/mL，(1.52±0.34)/d， (6.37±1.23)/d]，優于對照組[(35.76±0.53)/mL，(2.78±0.41)/d， (9.46±1.42)/d]，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組術后并發癥發生率為13.85%(9/65)；對照組術后并發癥發生率為13.73%(7/51)，兩組患兒術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P=0.748)，詳見表2。

表2 兩組圍手術期及術后恢復情況數據對比

術后定期復查泌尿系B超，隨訪時間6個月至4年，兩組術前腎盂前后徑AP值比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組術后AP值同術前比較均降低(P＜0.05)，詳見表3。

表3 兩組術前術后腎盂前后徑比較

3 討論

小兒腎積水是常見的泌尿系統疾病，發病病因為先天性尿路畸形，UPJO是造成腎積水的重要原因，其他病因包括迷走血管或異位血管壓迫、輸尿管外部索帶及粘連、輸尿管息肉、輸尿管高位開口等[6]。重度腎積水可導致尿液排出障礙，腎小管內壓力升高，腎小管濃縮及重吸收功能降低，引起腎皮質受壓、變薄、萎縮、纖維化，從而影響腎臟發育和腎臟功能[7]。

手術是治療小兒腎積水的主要方法，標準術式為離斷式腎盂輸尿管成形術，該術式多采用腰部或上腹部切口，手術創傷大，術后炎癥反應劇烈，有切口感染等風險。近年來腹腔鏡手術以其創傷小、術后恢復快的優勢得到推廣普及，腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術效果與開放手術相當，逐漸成為治療兒童UPJO的另一選擇[8]。腹腔鏡腎盂成形術依入路途徑可分為經后腹腔途徑及經腹腔途徑，前者對腹腔臟器干擾小，術后腸粘連及腹腔感染等并發癥少見；后者具有解剖標志明顯、操作空間大、鏡下視野清楚等優點，可同時處理雙側病變。由于兒童后腹腔空間狹小，辨識解剖標志難度大，鏡下縫合和打結困難使得手術時間延長；經腹腔途徑可以不受手術空間狹小的影響，易于鏡下操作，容易識別伴發的異位、迷走血管，故目前國內外多采用經腹腔途徑[8,9]。

腹腔鏡腎盂輸尿管成形術需要一個逐步學習及熟練掌握的過程，手術時間長于開放式手術，也需要更長的學習曲線時間[10]，Singh等[11]認為初學者需經歷50例學習曲線時間，術中可能發生出血、額外損傷等并發癥，應及時中轉開腹來保證手術安全。本研究中觀察組手術時間長于對照組(P＜0.05)，觀察組有3例術中中轉開放，2例低齡患兒即為開展腹腔鏡手術早期，吻合技術不熟練，為避免長時間二氧化碳氣體吸收所致高碳酸血癥中轉開放，1例患兒輸尿管狹窄段過長，切除后鏡下吻合較為困難而中轉開放。

Peters[12]于1995年首次報道了兒童腹腔鏡腎盂輸尿管成形術，Tan[13]的研究也顯示腹腔鏡治療兒童UPJO降低了術中、術后的并發癥，具有疼痛輕、創傷小、恢復快等優點。本研究中觀察組術中出血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間均優于對照組(P＜0.05)；術后隨訪至今，兩組腎盂前后徑AP值逐漸減輕，AP值同術前比較均降低(P＜0.05)；術后兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)?？梢姼骨荤R下腎盂成形術不增加機體損傷，能獲得較好的治療效果，但術者需要熟知小兒腹腔鏡手術的常見并發癥，提高手術操作技巧，不斷改進醫療設備。

在開展腹腔鏡腎盂成形術的過程中，我們體會并總結一些初步經驗如下：①依據不同年齡選擇氣腹壓力，一般控制在8～12mmHg，能滿足暴露術野的需要即可，可有效避免高呼氣末二氧化碳分壓致高碳酸血癥的危害。②升高手術床及術者站立操作高度，選擇尾端較小的Trocar，便于三角關系的建立，減少術中目鏡與操作器械的交叉碰撞。③右側腎盂鄰近十二指腸降部及下腔靜脈，左側腎盂鄰近胰腺尾部，分離時遵循層面解剖技術，在結腸融合筋膜，腎前融合筋膜，腎筋膜前葉的無血管平面打開筋膜組織至腎門[14]，可避免損傷重要組織及血管。腹腔鏡的放大作用可在術中清晰顯示腎臟迷走血管的走形分布，幫助判斷是否為迷走血管壓迫所致UPJO，同時為手術方式的選擇提供依據。④距離腎實質2.0cm處裁剪腎盂下角，可觀察到腎下盞的位置，準確定位腎盂最低點，避免腎盂瓣過長導致吻合口扭曲，造成吻合口梗阻；兒童輸尿管纖細，術中向對側牽引需切除的腎盂輸尿管連接部，保持一定張力下用尖剪刀縱行剪開輸尿管外側壁至輸尿管發育正常處。⑤腎盂最低點與輸尿管最低點的第一針縫合至關重要，采用非鉗夾縫合技術[15]，于腎盂瓣和輸尿管前后壁縫牽引線，縫合時的鉗夾和牽拉，既可準確定位又避免組織多次鉗夾后發生缺血，可降低吻合口漏尿、吻合口狹窄風險。6-0可吸收線連續縫合可以縮短手術時間，但需保持縫線的適度牽拉，作到無張力的密閉縫合。⑥順行放置合適長度及直徑的雙J管，可以改善引流，降低術后尿路感染、尿路刺激、血尿等癥狀。Kalkan[16]報道采用經鞘管在擴張器引導下置入雙J管的方法，快速、安全、可靠，我們術中采用親水性的超滑導絲及表面親水涂層的雙J管，先將導絲通過臍上Trocar置入，借助臍下Trocar組織鉗將導絲頭端置入輸尿管上端，引導順行通過輸尿管膀胱連接部置入膀胱內，自導絲尾端套入雙J管，借助推桿及組織鉗逐步推送雙J管，除合并輸尿管遠端梗阻外，在不增加額外的操作通道下均成功置入。

綜上所述，腹腔鏡腎盂成形術治療兒童腎積水具有術后恢復快、微創等優勢，其療效滿意、安全可行，可獲得與開放手術相當的治療效果，在熟練掌握腹腔鏡技術的基礎上可逐步開展應用。