聯合處方點評與前置審核促進門急診抗菌藥物合理應用

趙程程，武玉潔，陳寶芝，席慶

中國醫科大學航空總醫院，北京 100012

抗菌藥物在臨床治療中有著廣泛應用，臨床抗菌藥物的不合理應用可造成不良反應發生率升高、細菌耐藥性增加、藥效降低等多種不良后果［1］。國家為規范抗菌藥物的合理應用，減少不良反應，降低細菌耐藥率，制定并發布了一系列的管理制度及規范。但由于細菌性感染診治難度相對較高，抗菌藥物臨床使用規范執行不足等原因，抗菌藥物不合理應用仍然存在。為加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理用藥，全國醫療機構均建立了抗菌藥物處方點評制度。處方點評及反饋可改善抗菌藥物的使用，也是任何抗菌藥物管理項目的核心部分。澳大利亞抗菌藥物管理（AMS）基本策略中重要的一條就是抗菌藥物處方審查，干預并直接反饋給醫生以促進抗菌藥物進一步的合理使用［2］。但再完善的審查機制也僅為事后點評［3］，且點評處方數少，覆蓋不全面等均為處方點評的不足之處。故為填補處方點評缺陷，近年來各大醫院紛紛上線處方前置審核系統，對不合理處方進行實時干預。現對2020 年中國醫科大學航空總醫院（以下簡稱：該院）抗菌藥物門急診使用情況進行處方點評（該院于2020 年8 月全面上線處方前置審核），并對前置審核系統上線前后的不合理處方進行分析，聯合抗菌藥物處方點評與處方前置審核系統，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用Excel 表將該院門急診處方醫生隨機分為4 組，采用回顧性分析方法，利用醫院合理用藥監測系統（PASS）每月按一組名單抽取每位醫生的處方50 張（不足50 的按實際處方數進行抽取），每季度重復一次名單順序，名單每年更新一次，抽取時間為2020 年1 月至2020 年12 月，共抽取門急診處方32 320 張，其中抗菌藥物處方5 060 張。

1.2 方法

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》［國衛辦醫發201543 號附件］、《醫院處方點評管理規范（實行）》［4］等的規范要求，以說明書、國內外指南、專業書籍以及循證網站等資料為依據，對處方進行點評。利用Excel 2017 進行數據處理與統計分析。

2 結果

2.1 門急診抗菌藥物處方點評整體情況

2020 年1～12 月共抽取門急診處方32 320 張，其中抗菌藥物處方5 060 張。此次點評發現不合理處方119 張，合格處方4 941 張，處方合格率為97.65%。自處方前置審核上線后，該院抗菌藥物處方合格率有所提升，仍不符合三級醫院評審細則中對醫院質量管理的量化指標所要求的處方合格率≥99%的要求。

2.2 主要不合理問題類型及案例

119 張不合理處方中，診斷不規范處方69 張，其中包括診斷不規范以及醫師無抗菌藥物權限處方；用藥不適宜處方50 張，其中包括遴選藥品不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜以及有不良相互作用處方。具體情況見表1。

表1 抗菌藥物處方用藥不適宜類型分布（張）

3 討論

3.1 主要不合理問題類型及案例

（1）診斷不規范。感染性疾病的臨床診斷可以作為抗菌藥物選擇的大致依據，并以此制定治療方法和途徑。此次處方點評發現，診斷不規范處方32張。例如診斷為右下腹疼痛、尿頻尿急等開具抗菌藥物、診斷支原體感染開具頭孢曲松等無針對支原體治療作用的抗菌藥物以及皰疹性咽峽炎等病毒感染診斷開具抗細菌感染的治療藥物等情況。因此，建議臨床醫生應注明且規范診斷，明確抗菌藥物的用藥指征。（2）遴選藥品不適宜。在有指征應用抗菌藥物的前提下，如何選好抗菌藥物至關重要。抗菌藥物的選用必須考慮病原體、抗菌藥物與宿主之間的相互作用。此次處方點評發現遴選藥品不適宜處方40 張。例如磺芐西林為廣譜半合成青霉素類抗菌藥物，主要適用于對其敏感的銅綠假單胞菌、變形桿菌以及其他革蘭陰性桿菌引起的感染。有10例處方診斷為急性扁桃體炎、癤病、或面部丹毒等主要以陽性菌感染為主的疾病，處方開具磺芐西林鈉；1 例28 歲的青年男性患者，診斷為社區獲得性肺炎處方開具注射用頭孢他啶，根據指南［5］推薦對于無基礎疾病的青壯年，社區獲得性肺炎常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌等，抗菌藥物選擇應為青霉素類，一、二代頭孢，呼吸喹諾酮類以及大環內酯類。而頭孢他啶作為第三代頭孢菌素類抗菌藥物，并未進入該類人群的指南推薦，且頭孢他啶在三代頭孢菌素中抗肺炎鏈球菌作用最弱［6］。這一類處方違背了根據不同的病原菌選用不同的抗菌藥物這一基本原則。另外，有8 張診斷為預防外傷、貓狗咬傷后傷口感染處方開具磷霉素氨丁三醇散，該藥雖為廣譜抗菌藥物，但其口服劑型僅在尿液中的濃度較高，是很好的治療下尿路感染的藥物，其在血液及其他組織中的分布濃度較低［7］。因此這一類處方沒有考慮藥物在人體內的組織分布特點等相關因素選用藥物。（3）用法、用量不適宜。在點評過程中發現5 例用法用量不適宜的情況，總結原因大致如下：一、需每日多次給藥的靜脈注射劑型在門急診使用中可操作性不強造成，頭孢菌素類抗菌藥物為時間依賴性抗菌藥物，需每日多次給藥，使T%>MIC 的方能得到良好的殺菌效果，故原則上每日給藥一次處方不合理［8］。但該類處方可能并非醫生知識欠缺或疏忽造成，門急診患者若需一日多次來院接受藥物注射確實存在困難，因此經常會出現注射給藥一次序貫口服藥物的情況。該類處方原則上不甚合理，因此此種情況還是建議醫生盡量選擇濃度依賴性抗菌藥物，每日一次給藥。二、由于不了解藥物屬性及給藥方法或處方疏忽造成，例如診斷上呼吸道感染，口服頭孢地尼每日一次，診斷支氣管炎，阿奇霉素每日3 次，建議醫生按照抗菌藥物PK/PD 特點優化抗菌藥物處方，以發揮最大藥效，減少不良反應。（4）聯合用藥不適宜處方。因兩藥聯用導致產生拮抗作用、加重不良反應、減弱治療作用的稱之為聯合用藥不適宜。本次處方點評發現聯合用藥不適宜處方2 例。例如65 歲男性患者診斷為泌尿系感染，尿液分析白細胞++，無尿培養結果，處方開具左氧氟沙星片聯合米諾環素。首先，一般引起泌尿系感染的病原菌為革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌構成比最多［9］，左氧氟沙星可覆蓋泌尿系感染常見病原菌，可不必要經驗性聯用針對不典型病原體的米諾環素。其次，米諾環素是快速抑菌劑，左氧氟沙星是繁殖期殺菌劑［10］，有理論認為繁殖期殺菌劑合用快速抑菌劑可產生拮抗作用，雖然該理論不可一概而論，需區別對待一些特殊情況，但是建議臨床醫生在有藥可選的情況下盡量不要聯用以上兩類藥物。且有指南［11］認為單一喹諾酮類藥物可有效治療的感染不需要聯合用藥，病因不明或混合致病菌引起的嚴重感染和聯合用藥，聯合用藥是宜選用具有協同或相加作用的藥物聯合。（5）存在不良相互作用的藥物處方。由于藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關的酶、轉運蛋白，以及受體等因素，導致藥效減弱或毒副作用增強稱之為存在不良相互作用的藥物處方。本次點評發現存在不良相互作用處方3 例。例如56 歲女性患者，診斷為急性糜爛性胃炎，處方開具磷酸鋁凝膠、蘭索拉唑片、多潘立酮片和左氧氟沙星片，左氧氟沙星與抗酸藥、含鎂或鋁的制劑同時服用，可因與這些物質中的多價陽離子形成多價螯合物而導致藥物吸收減少，血藥濃度降低，因此建議患者應在服用左氧氟沙星4 h前或2 h 后服用磷酸鋁凝膠。

3.2 后處方前置審核時代的抗菌藥物處方點評——人工點評&智能審核

該院自2020 年8 月開始上線運行門急診處方前置審核系統，將前置審核上線前后的抗菌藥物處方點評結果進行對比。前置審核功能可以攔截一大部分抗菌藥物的問題處方，有效減少不合理用藥發生，但目前處方前置審核系統仍處于初級階段，尚存很多問題和不足。

例如前置審核系統對于用法用量、人群禁忌、配伍禁忌、相互作用等主觀問題攔截效果好，但是對診斷適宜性以及遴選藥品的適應性等問題攔截效果不佳［12］。例如前置審核對于數據庫內未出現過的新診斷詞匯默認不審核適宜性，因此為配合新冠疫情篩查出現的新診斷“應檢盡檢”等開具抗菌藥物均默認合理。再如前文提到的以陽性菌為主的感染性疾病處方開具磺芐西林鈉、頭孢他啶等主要治療革蘭陰性菌特別是銅綠假單胞菌的藥物；盆腔炎、頜面間隙感染處方開具呼吸喹諾酮類藥物莫西沙星等。以上所選用的藥物雖可以覆蓋致病菌，也基本符合藥動學分布，但卻不是該類疾病的首選治療藥物。因此對于診斷適宜性以及遴選藥品適宜性兩方面的審核來說，前置審核系統審核出的假陰性率高，增加患者的用藥風險，需要結合人工點評，促進合理用藥。

另外，藥師在進行處方點評時發現，處方前置審核系統認為阿莫西林克拉維酸鉀分散片用于治療幽門螺旋桿菌感染為合理處方，但該復方制劑中的克拉維酸鉀對于幽門螺旋桿菌治療并無意義。且自“4+7”帶量采購政策實施以來，阿莫西林膠囊的單方制劑進入該院帶量采購名單，嚴格該類疾病適應證用藥，禁止幽門螺旋桿菌感染患者處方阿莫西林克拉維酸鉀分散片，不僅可以降低患者藥物治療費用，減少藥物攝入品種，亦可以促進“4+7”帶量采購藥品的臨床應用。綜上所述，若做到抗菌藥物臨床應用的合理化，除前置審核規則的不斷完善勢在必行外，與時俱進、逐漸完善的處方及醫囑點評機制也必不可少［13］。

4 總結

抗菌藥物是一類特殊的藥物，不同藥物的抗菌譜不同。患者亦是獨立的個體，摻雜了疾病的復雜因素，如老年患者生理功能減退、老年共病等［14］；不同細菌的耐藥性也不同。門急診抗菌藥物的使用多數是經驗性用藥，考驗醫師的綜合判斷能力，是較為復雜的過程。因此抗菌藥物的處方點評不僅要針對說明書，還需要聯合國內外指南以及循證網站的推薦，逐步提升針對抗菌藥物處方點評的規范化與合理化，保障合理用藥。現階段各大醫院陸續上線處方前置審核系統，信息化極大提升了工作效率，前置審核系統可以極大程度攔截一些主觀不合理處方，但仍需要人工點評與人工智能相結合，提升抗菌藥物的合理應用。

另外完善的處方目錄也是合理使用的有力支撐，而處方點評問題反饋可以對抗菌藥物目錄完善提供依據。例如前文提到的磺芐西林鈉，其主要的臨床定位為抗假單胞菌以及腸桿菌科細菌引起的感染，這類細菌產酶率較高，影響單一β 內酰胺抗菌藥物的臨床使用。磺芐西林鈉由于未聯用酶抑制劑對產酶細菌無效，故臨床使用受限，且2020 年磺芐西林鈉也已被調出醫保目錄［15］。由于醫保目錄的調整以及藥師對處方點評問題的不斷反饋，在2020 年7 月該院抗菌藥物目錄進行調整時，磺芐西林鈉也被剔除出該院抗菌藥物目錄。

在抗菌藥物的合理使用的常態化管理當中，臨床藥師團隊也承擔了一定的工作，例如對數據的一些宏觀調控工作，行使合理用藥的監控職能；另外就是聯合院感、臨床微生物等部門進行團隊式的教學來培養醫生對于抗菌藥物的合理的臨床應用［16］，令其熟知抗菌藥物特點，用其所長。

綜上所述，抗菌藥物的合理應用有賴于完善的培訓、合理的點評規則、規范的藥品目錄作為支持，不斷規范處方行為，保障患者安全、有效、經濟的應用抗菌藥物。