三明市“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革推進(jìn)效果及經(jīng)驗(yàn)借鑒

顧詩(shī)宇 王凡 王潤(rùn)奇 姚潔 劉春平

（海南醫(yī)學(xué)院，海南 海口 571199）

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（ 國(guó)辦發(fā)〔2014〕24 號(hào)） 提出要求要以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，深入推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制[1]。2019年7月，國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)提出三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)要繼續(xù)推廣至全國(guó)，通過“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”實(shí)現(xiàn)多方共贏[1]。

一、三明醫(yī)改背景

三明市因人口少、經(jīng)濟(jì)體量小、退休人員占比較高，導(dǎo)致“未富先老”，2011年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損額占比本地財(cái)政的15%，其根因是醫(yī)療、醫(yī)藥體制存在問題。2021年2月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組將福建省三明市作為首個(gè)獲批全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)推廣基地，三明醫(yī)改已進(jìn)入以人民健康為中心，組建縣域緊密型醫(yī)共體階段[2]。

二、三明市深化醫(yī)改的主要舉措

（一）改革政府管理

首先是明確領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，成立醫(yī)療保障管理局和醫(yī)療保障基金管理中心負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理、藥品（耗材）采購(gòu)配送及結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管理等；其次是明確政府辦醫(yī)保障責(zé)任，包括公立醫(yī)院的基建、儀器購(gòu)買和公衛(wèi)服務(wù)等；再次是強(qiáng)調(diào)管理責(zé)任，將醫(yī)改工作納入政府績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置；最后是監(jiān)督責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)對(duì)結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)資金的提取分配[3]。

（二）改革醫(yī)院管理制度

三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組每年制定調(diào)整《三明市公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪制考核辦法》，從醫(yī)院、管理、發(fā)展等角度進(jìn)行考核，于次年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況報(bào)表發(fā)布后，組織衛(wèi)健、人社、醫(yī)保等多部門依據(jù)《考核辦法》進(jìn)行考核[3]。2013年起三明市實(shí)行院長(zhǎng)聘任制，由同級(jí)財(cái)政進(jìn)行承擔(dān)，讓醫(yī)院與院長(zhǎng)的關(guān)聯(lián)回歸正常；醫(yī)生方面，實(shí)行醫(yī)生目標(biāo)年薪制，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整[4]。

（三）監(jiān)控重點(diǎn)藥品

此次改革將福建省藥品目錄中輔助性用藥、高回扣藥品以及營(yíng)養(yǎng)性用藥等多達(dá)一百多種藥品劃進(jìn)重點(diǎn)監(jiān)控目錄。在三明市域內(nèi)，所有公立醫(yī)院均按照藥品（含中藥飲片、耗材）零差率進(jìn)行正規(guī)售賣，導(dǎo)致醫(yī)院產(chǎn)生降低的差價(jià)收入，可借由適當(dāng)改變服務(wù)價(jià)格、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理等措施進(jìn)行彌補(bǔ)[4]。

（四）整合醫(yī)保資源

實(shí)行“三保合一”，采取基金市級(jí)統(tǒng)籌，并合并居民醫(yī)保和新農(nóng)合，改為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)參保范圍、待遇水平、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面的“六統(tǒng)一”；完成職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、診療目錄、用藥目錄的“三統(tǒng)一”。另外，實(shí)行“招采統(tǒng)一”醫(yī)療費(fèi)用總額控制，將藥品集中采購(gòu)劃分到醫(yī)保管理中心，使得醫(yī)院方面與藥品耗材供應(yīng)商的利益往來成為過去式，醫(yī)藥總收入年增長(zhǎng)率≤9%；并實(shí)行DRG收付費(fèi)改革及周轉(zhuǎn)金制度[5]。

（五）實(shí)行嚴(yán)格的誠(chéng)信管理

三明醫(yī)改在誠(chéng)信方面還做了較多創(chuàng)新，其中一項(xiàng)就是建立了企業(yè)黑名單制度，名單內(nèi)的企業(yè)將不具有藥品耗材的供貨資格[4]。同時(shí)，建立醫(yī)保醫(yī)師代碼制度，只針對(duì)具有代碼且在管理范圍內(nèi)的職業(yè)醫(yī)師，醫(yī)?；鸾o予報(bào)銷在提供服務(wù)規(guī)程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，其余不予支付；醫(yī)務(wù)人員若有接受回扣、過度治療等不正確醫(yī)療行為，取消其代碼資格，并對(duì)其所在機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查，并不予結(jié)算涉及違規(guī)產(chǎn)生的費(fèi)用[6]。

三、三明醫(yī)改的成效分析

（一）群眾看病負(fù)擔(dān)減輕

三明市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用2011年為6553元，至2020年升到6555元，其中個(gè)人次均自付費(fèi)用由1818元降至1664元（表1）。其中，城鄉(xiāng)居民次均住院費(fèi)用上升幅度較低，個(gè)人次均自付費(fèi)用則由2011年的2194元降至2020年的1712元（表2）。

表1 三明市22家縣以上公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用 單位：元

表2 三明市22家縣以上公立醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用 單位：元

（二）醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理化

醫(yī)院收入增速近年來顯著放緩、收入的結(jié)構(gòu)愈發(fā)公平、醫(yī)療服務(wù)收入比重提升較高，醫(yī)藥總收入中醫(yī)療服務(wù)收入、藥品耗材相關(guān)費(fèi)用、檢查以及化驗(yàn)收入的比例為5：3：2。2020年，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥總收入年均增長(zhǎng)7.38%，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入占比由2011年的18.37%提高至41.46%，藥品耗材費(fèi)占比由60.09%降至32.51%。

（三）醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，職工收入增幅明顯

職工贍養(yǎng)比雖逐年加重，但醫(yī)?；鹩商澽D(zhuǎn)盈；職工薪酬激勵(lì)制度改革，使職工收入和積極性均得到了提升；在崗職工平均收入由2011年的4.22萬(wàn)元提升至2020年的13.37萬(wàn)元。

四、總結(jié)

三明醫(yī)改從“醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療”三個(gè)層面同時(shí)進(jìn)行，帶動(dòng)了全國(guó)醫(yī)改，展現(xiàn)了政府改革的決心。其實(shí)踐價(jià)值在于完善了藥品耗材的價(jià)格虛高產(chǎn)生的漏洞，通過提高了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，使醫(yī)務(wù)人員增加了陽(yáng)光薪酬，以此建立以人民健康為中心的“三保合一”醫(yī)療保障體制[7]。三明醫(yī)改符合醫(yī)改方向，制度建設(shè)新穎且深入，取得了突出的實(shí)踐效果，對(duì)于推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療體制改革具有示范引領(lǐng)作用。