強直性肌營養不良患者麻醉一例

吳曉琴 王力甚

患者，女，39歲，154cm，45kg。因“劍突下疼痛1年，加重1月”入院。入院后診斷為“結石性膽囊炎”。既往史：患者13年前開始出現四肢乏力，不耐受疲勞，5年前于我院行肌電圖檢查及肌肉活檢，診斷為“強直性肌營養不良1型”，未行相關治療，自覺肌無力和肌強直癥狀逐漸加重。1年前于外院行經陰道分娩手術，因產后大出血、產后肺部感染轉入我院ICU治療。有亞臨床甲減病史3月，口服優甲樂治療。家族史：其姐姐也患有強直性肌營養不良。入院查體：意識清楚，言語略緩，雙側顳肌萎縮，呈斧形臉。雙下肺呼吸音減弱，未聞及明顯濕羅音;心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。四肢肌張力正常，肌力4級，無明顯肌肉萎縮。囑患者雙手用力握拳后放松困難，足趾跖關節屈位伸直慢，病理征陰性。患者自述平時生活可自理，能勝任一般體力活動，進食、飲水無嗆咳，無吞咽困難和呼吸困難。術前檢查：胸部CT示：右側葉間裂和雙側胸腔積液并右肺下葉膨脹不全;肺功能檢查：輕度阻塞性通氣功能障礙，余實驗室及輔助檢查未見明顯異常。此次入院擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。

患者入室后開放上肢外周靜脈，行心電監護，NBP 120/75mmHg，HR 80次/分，SPO2 99%。并應用恒溫毯維持體溫。麻醉誘導：充分給氧去氮后，靜脈給予咪達唑侖2mg、舒芬太尼15ug、丙泊酚50mg、順式阿曲庫銨4mg，3min后插入氣管導管（ID6.5mm，深度20cm），并行容量控制機械通氣（VT 400mL，F 12次/min，I：E=1：2，氣道壓 14cmH2O）。麻醉誘導過程順利平穩。術中維持：持續靜脈泵注丙泊酚4-6mg/（kg . h），瑞芬太尼 0.08-0.15 ug/（kg . min），依據手術進程調整維持用藥，術中未使用單極電刀，二氧化碳氣腹壓力維持在12mmHg以下。手術共歷時45min，術中患者生命體征平穩，術畢5min左右，患者呼之睜眼，自主呼吸恢復，VT 達400mL左右，口腔吸引后拔出氣管導管，并轉入PACU繼續觀察。脫氧20min，患者SPO2仍能維持96%以上，送至普外監護室觀察。術后第二天回訪患者，患者已下床活動，無惡性嘔吐、呼吸困難等不適。

討論 強直性肌營養不良（myotonic dystrophy，DM）是一種以骨骼肌病變為特點的多系統受累的常染色體顯性遺傳病，臨床主要表現為進行性肌無力、肌強直和肌萎縮，同時可伴有心血管系統、呼吸系統、內分泌系統、消化系統及中樞神經系統等其他多系統受累的表現[1]。正因為病變范圍廣泛，使得DM患者的麻醉管理具有挑戰性。

DM在臨床上較為罕見，其發病率約為2.1-14.3/100000[2]。根據基因突變位點的不同可分為DM1型（DM1）和DM2型（DM2）。DM1系位于19號染色體長臂上（19q13.3）的萎縮性肌強直蛋白激酶（DMPK）基因3'-端非翻譯區三核苷酸（CTG）序列異常擴增所致[3]，是成年人肌營養不良疾病中最常見的類型[4]，DM2又稱為近端肌強直性肌病，其較DM1更為罕見，且癥狀和體征往往較輕，麻醉風險及并發癥相對于DM1低[5]。因此本文重點討論DM1型。

骨骼肌是DM1主要累及的系統，臨床表現為肌強直、肌無力和肌萎縮，其中肌強直是本病的顯著特征，可于肌萎縮之前數年或同時發生。肌強直可由多種因素觸發，如低體溫、寒顫、機械或電刺激等[6]。因此，為避免誘發患者圍術期發生嚴重肌強直反應，本例患者術中應用恒溫毯維持體溫，并使用超聲刀代替電刀進行手術切割、止血。

DM1是一種多系統疾病，除骨骼肌受累外，常合并多系統受累。心血管系統受累可出現不同程度的心臟傳導阻滯，心律失常，少數患者可表現為缺血性心臟病，二尖瓣脫垂等，有文獻報道，DM1患者30%死于心臟并發癥[7]。呼吸系統受累由于呼吸肌無力、低中樞通氣驅動，可出現咳嗽無力、肺不張、肺活量降低和肺泡通氣不足等。同時，由于DM1患者對麻醉藥呈高度敏感性，致使這類患者術后肺部并發癥發生率往往明顯增加，全麻術后機械通氣時間延長的風險增高。Gupta等[8]就曾報道一例強直性營養不良患者全麻術后持續機械通氣391天，無法脫落呼吸機，最終死于心肺并發癥。其他系統如中樞神經系統受累可出現認知功能障礙，嗜睡等;消化系統受累可出現吞咽困難、惡心嘔吐及胃排空減慢等，導致圍術期誤吸風險增高;內分泌系統受累可出現胰島素抵抗等。因此，術前應對各系統進行詳細評估，發現和處理潛在的臨床高危因素，對降低DM1患者圍術期并發癥具有重大意義。

目前，對于DM1患者麻醉方式的選擇尚存在爭議。由于此類患者全麻插管后存在呼吸系統并發癥增加和帶管時間延長的風險，臨床上更建議選擇局部或區域麻醉。但全身麻醉成功應用于DM1患者的病例報道也越來越多。本例患者術前心肺功能尚可，同時為減少手術創傷，促進患者術后快速康復，選擇腹腔鏡微創手術，所以麻醉方式我們選擇全身麻醉。

由于疾病的特點，DM1患者在全身麻醉過程中麻醉藥物的選擇也存在較大限制。因依托咪酯可誘發肌顫，需謹慎應用。揮發性麻醉藥與術后寒戰有關， 可引起廣泛的寒戰發作，誘發全身肌肉強直[9]。另外最初普遍認為揮發性麻醉藥應用于DM1患者可引起患者嚴重的橫紋肌溶解及觸發惡性高熱， 造成高鉀血癥甚至心臟驟停等嚴重的并發癥。但最近有文獻顯示DM1患者對惡性高熱（MH）的敏感性不高于一般人[10]。Gandhi等[11]也報道將七氟烷等揮發性麻醉藥用于DM1患者是安全的，且并未增加惡性高熱的風險。但為盡量避免七氟烷所能引起的不良反應，本例患者仍然選擇全憑靜脈麻醉。

DM1患者對麻醉藥、阿片類藥的敏感性增加，因此應選用短效藥物進行麻醉如丙泊酚、瑞芬太尼等并應適當減少藥物應用劑量。此外，DM1患者對肌松劑呈高度敏感性，去極化肌松劑琥珀膽堿因能導致肌強直、高鉀血癥和惡性高熱而禁用。非去極化肌松劑應優先選用短效或中效肌松劑，但非去極化肌松藥對DM1患者仍有不可預知的作用延長的效應，因此在麻醉過程中應進行肌松監測，進行仔細劑量滴定，以避免藥物過量和術后殘余。同時，在DM1患者中，新斯的明對肌松藥的逆轉是不可預知的，并且可能導致肌強直性危象和嚴重的心律失常，應謹慎應用[12]。本例患者僅于麻醉誘導時給予少量肌松劑，術中未追加，術畢待患者清醒，自主呼吸完全恢復后成功拔出氣管導管，避免了應用新斯的明進行拮抗。

據報道DM患者術后并發癥發生率約為8.2%，多為肺部并發癥，其中急性呼吸衰竭最常見[13]。在另一項研究中，術后并發癥可高達38.1%[6]。因此，術后早期需要仔細監測，對于接受全身麻醉的DM患者，建議至少持續監測脈搏氧飽和度、心電圖、經皮CO2測定24h。DM 患者對麻醉藥物的呼吸抑制作用非常敏感，術后鎮痛應盡量避免應用阿片類藥物，可以采用非甾體抗炎藥等多模式鎮痛方案。本例患者術后未給予任何鎮痛藥物，且于病房密切觀察24h未出現嚴重并發癥。

綜上所述，強直性肌營養不良是一種罕見疾病，圍術期麻醉管理困難，術后并發癥發生率高。因此，加強術前評估，分析圍術期潛在風險，制定合理麻醉計劃，選擇合適麻醉藥物，優化圍術期管理，加強術后監測對降低圍術期并發癥，保證患者安全，促進患者康復具有重要意義。

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