非小細胞肺癌患者圍術期運動最佳證據總結

王婷婷，章新瓊，王愛梅，韓世鈺，張洪輝

本文創新點：

大量研究表明，圍術期運動有益于非小細胞肺癌患者的康復，但現有的非小細胞肺癌患者圍術期運動時間、頻率和強度各異，圍術期運動的相關文獻質量良莠不齊，因此亟需在眾多的證據中對這一問題進行總結，從而指導臨床決策。本研究共總結出運動的必要性、運動人群、運動前評估、術前運動方案、術后運動方案、注意事項、效果評價7個方面的證據，為構建非小細胞肺癌患者圍術期的運動干預方案提供循證依據。

肺癌的發生率和死亡率在我國乃至全球范圍內均居首位，非小細胞肺癌（NSCLC）是最常見的組織學類型［1］。手術是早期NSCLC治療的主要手段，但手術在切除病灶的同時會造成患者胸壁肌肉損傷、心肺功能和運動能力下降，進而導致肺部感染、呼吸衰竭和心律失常等并發癥［2］。近年來，運動作為非侵入性干預手段能夠有效減少術后并發癥、改善心肺功能、減少住院時間［3］。但目前關于NSCLC患者圍術期運動的研究多集中于對運動效果的探討，缺乏對具體運動方案的研究，如運動的方式、時間、頻率等。國外針對NSCLC患者圍術期運動的最佳證據總結較少，國外指南和專家共識中涉及圍術期運動的內容也很少，國內學者殷靜靜等［4］在2020年發表了一篇《肺癌患者術前呼吸訓練管理的最佳證據總結》，但并未形成系統的運動指導方案。因此，本研究基于循證方法對NSCLC患者圍術期運動的最佳證據進行總結，旨在為臨床醫護人員制定運動方案提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據“6S”證據模型［5］從上往下依次進行檢索，檢索數據庫包括Up To Date、BMJ Best Practice、喬安娜布里格斯研究中心（JBI）、循證衛生保健中心數據庫、中國臨床指南文庫（CGC）、美國國立臨床診療指南數據庫（NGC）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、加拿大安大略護理學會（RNAO）、蘇格蘭學院間指南網絡（SIGN）、新西蘭指南研究組（NZGG）、澳大利亞臨床實踐指 南（Australian Clinical Practice Guidelines）、 美國運動醫學會（ACSM）、美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）、美國國家癌癥協會（ACS）、美國臨床腫瘤協會（ASCO）、國際肺癌研究協會（IASLC）、中 國 抗 癌 協 會、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Ovid、EBSCO、EMBase、 中 國 知網、萬方數據知識服務平臺、維普網和中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。以“肺癌/肺腫瘤/非小細胞肺癌/NSCLC”“運動/訓練/鍛煉/身體活動/肺康復/呼吸功能訓練”“術前/術后/圍術期/肺切除”為中文檢索詞，以“lung neoplasm*/lung carcinoma/lung tumor/lung cancer*/pulmonary carcinoma/pulmonary neoplasm*/pulmonary cancer*/non-small-cell lung cancer/NSCLC”“exercis*/aerobic*/resistance*/strength*/pulmonary rehabilit*/respiratory muscle*/physical activit*”“pulmonary surgical procedures/thoracic surgical procedures/pulmonary resection/lung resection/pneumonectomy/periop*/preop*/presurg*/postop*/postsurg*”為英文檢索詞。采用主題詞和自由詞結合的方式進行檢索，并使用截詞符和同義詞擴展檢索以提高查全率。檢索時間從建庫至2020年7月。

1.2 文獻的納入標準與排除標準 納入標準：（1）文獻類型為證據總結、指南、專家共識、系統評價、沒有被上述循證資源納入的最新隨機對照試驗（RCT）等，且系統評價和指南等循證資源為最新版本；（2）文獻的內容包含NSCLC患者圍術期運動訓練情況；（3）公開發表的中英文文獻。排除標準：（1）指南的翻譯、解讀；（2）系統評價計劃書、傳統綜述、重復發表的文獻、會議摘要以及無法獲取全文的文獻；（3）質量評價未通過的文獻。

1.3 一般特征 搜集納入文獻的一般特征，包括第一作者、文獻來源、文獻性質、文獻主題和發表時間。

1.4 文獻質量評價標準 指南采用2017年AGREE國際協作組織修訂的《臨床指南研究與評價系統》（AGREEⅡ）進行質量評價［6］，該工具由6個領域（23個條目）和2個總體評價條目組成，采用7級評分法，計分方式為6個領域單獨評分，領域得分=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）。系統評價由2名研究者獨立采用OQAQ量表進行評價，評分越高，系統評價質量越高［7］。RCT和專家共識采用澳大利亞JBI循證中心對應的評價標準（2016版）進行評價［8］。證據總結溯源至納入的原始研究，按照文獻類型進行相應評價。

1.5 文獻質量評價過程 指南由4位接受過循證醫學系統培訓的研究者獨立篩選、評價，其他循證資源由2名研究者根據評價標準獨立篩選、評價并進行交叉核對，遇分歧由第3名研究者進行協商裁決。當引用證據結論有沖突時，優先選取循證證據，其次高質量證據，最后納入最新發表的權威論文。

1.6 證據分級和推薦級別 采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014）對證據進行分級，根據納入證據的類別分為1～5五個等級，根據FAME結構確定證據的推薦強度［9］。

2 結果

2.1 納入文獻一般情況 本研究共納入22篇文獻，包括證據總結1篇［4］、指南3篇［10-12］、專家共識1篇［13］、系統評價14篇［14-27］、RCT 3篇［28-30］。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻一般特征Table 1 Basic characteristics of included studies

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 證據總結的質量評價結果 本研究納入1篇證據總結［4］，該證據總結中納入臨床決策、指南和RCT各1篇，系統評價2篇，專家共識3篇。對其進行質量評價，整體質量較高，總體評價準許納入。

2.2.2 指南的質量評價結果 本研究納入的3篇指南［10-12］總體質量較高，具體見表2。4位指南評價者對3篇指南評價的組內相關系數分別為0.805、0.798、0.781，評價結果一致性較高。

表2 納入指南的質量評價結果Table 2 Quality evaluation of included guidelines

2.2.3 專家共識的質量評價結果 本研究共納入1篇專家共識［13］，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”評價為“否”，其余5個條目均評價為“是”。

2.2.4 系統評價的質量評價結果 本研究共納入14篇系統評價［14-27］，總體評分均≥5分，見表3。其中 6 篇系統評價［16-17，20，22，24，27］針對術前患者運動，4 篇［18-19，21，26］針對術后運動，4 篇［14-15，23，25］針對圍術期運動。

表3 納入系統評價的質量評價結果Table 3 Quality evaluation of included systematic reviews

2.2.5 RCT的質量評價結果 本研究共納入3篇RCT［28-30］，質量評價結果具體見表4。

2.3 證據匯總結果 本研究從運動的必要性、運動人群、運動前評估、術前運動方案、術后運動方案、注意事項、效果評價7個方面共提取出22條最佳證據，具體見表5。

表5 非小細胞肺癌患者圍術期運動最佳證據總結Table 5 Evidence summary for perioperative exercise in patients with non-small cell lung cancer

3 討論

3.1 運動的必要性 運動作為一種具有成本效益的干預策略是有效和可行的，相比于其他癌癥患者，肺癌患者運動訓練受益更多，大量的基礎研究和系統評價/Meta分析發現，運動可以提高患者的健康結局。其機制可能是運動可以增強骨骼肌功能，降低最大運動強度下的通氣需求，調節循環代謝和性類固醇激素濃度，從而減少全身炎癥和氧化損傷［31］。醫護人員應將運動作為圍術期準備的一部分，重視運動對NSCLC患者的作用。

3.2 運動人群和運動前評估 明確NSCLC患者適宜運動的人群是先決條件。兩篇指南［10-11］指出肺功能受損等待肺切除術的患者、肺功能受損肺癌術后患者、考慮手術并被認為是高風險的肺癌患者應當進行運動，其中高風險根據功能算法定義為術后第1秒用力呼吸末容積（FEV1）或一氧化碳彌散量（DLCO）<60%、最大攝氧量（VO2max）<10 ml·kg-1·min-1或35%。評估為制定個體化的運動方案提供依據，相關證據來源于專家共識［13］和系統評價［14，21］。CAMPBELL等［13］指出患者應在開始運動訓練前由專業人員進行全面的評估，值得注意是需要評估治療（手術、放療或化療）給患者帶來的影響，如接受具有神經毒性化療的患者需評估其跌倒風險。LI等［21］和CODIMA等［14］強調評估患者的偏好，設計個體化運動方案。因此，醫護人員在患者運動前需充分評估，為患者制定個體化的運動方案。

3.3 術前、術后運動方案 術前和術后運動方案從運動的方式、時間、強度、頻率等方面進行描述。目前關于肺癌患者圍術期最佳運動時間尚不清楚，術前運動的持續時間通常相對較短，但至少持續1周［14，22，29］，且術前運動頻率更高，以實現最大效益［32］，而術后運動時間 1～20 周不等［18-19，21，26］，無法確定運動最佳效益的時間，這也是未來研究的方向。從運動強度來看，術前有氧運動和術后患者穩定后運動以中高強度為宜，納入的證據并沒有直接提供這一信息，但通過對所有證據運動強度的總結和分析得出這一結論。根據運動強度客觀衡量指標劃分標準［33］，中高強度為60%～90%的最大心率、50%～85%的VO2max、45%～85%的最大負荷重量、代謝當量>3。主觀評價指標主要采用主觀感覺運動負荷評分法（RPE）和Borg呼吸困難評分法，讓參與者憑借運動時的自身感覺（心跳、呼吸、排汗、肌肉疲勞等）來估計運動時的強度，納入證據中患者參加運動其強度范圍 RPE 11～16［14，18-19，23，27，30］、Borg 3～6［14，18，27］。因此，NSCLC 患者運動干預強度以中高強度為宜，運動強度評估時可綜合主觀和客觀評價結果。

3.4 注意事項 圍術期最佳運動方案應聯合有氧運動、抗阻運動、呼吸運動3種運動方式，至少應包括有氧運動，證據來源于系統評價［16，23，27］，其納入的原始研究均包含了有氧運動。因此，在時間、經濟和患者身體狀況等不允許的情況下，患者可進行有氧運動，但最佳方案仍是三者結合。借助儀器輔助患者運動會增加醫院和患者的經濟負擔；圍術期時間短，對患者來說需提前學習太極拳、八段錦等，因此，這兩條證據推薦強度被評為“B”。研究表明，在有監督的運動下患者恢復速度更快，依從性更高，可能是因為受到更多的關注，患者有意識地去改變運動方式［23］。

3.5 效果評價 效果評價的目的在于為運動的價值做出科學判斷。6 min步行距離（6MWD）是研究中最常見的測量方法之一，實施簡單方便。峰值攝氧量（VO2peak）是評價健康受試者心肺功能的“金標準”，是NSCLC術后死亡率和發生率、健康相關生活質量和長期生存率的可靠預測指標［16］。因此臨床醫護人員應當重視運動的效果評價，并根據結果及時調整運動方案。

4 小結

本研究總結了NSCLC患者圍術期運動的最佳證據，臨床醫護人員應重視運動管理，全面評估患者，結合患者的偏好，圍繞運動人群、運動前評估、術前運動方案、術后運動方案、注意事項、效果評價等內容制定個體化運動方案。由于語言的限制，本研究僅納入中英文文獻，且英文文獻占主導地位，提示國內應加強研究，以提高證據普適性，同時這也可能導致研究結果存在偏差，因此在我國運用時應充分考慮臨床實際，對患者的身體狀況和運動水平進行嚴格評估，合理選擇最佳證據。

作者貢獻：王婷婷、王愛梅、韓世鈺、張洪輝進行文獻篩選、質量評價；王婷婷、韓世鈺進行資料提取；王婷婷進行文獻查閱、論文寫作；章新瓊進行研究設計、論文修改、質量控制，對文章整體負責。

本文無利益沖突。