面向全科醫生的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》解讀

王鳳燕，張冬瑩，2，梁振宇，蘇冠升，鄭勁平，陳榮昌，3*

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）是一種以持續性呼吸癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道疾病，通常因長期暴露于有毒顆粒或氣體中引起的氣道/或肺泡異常所致，以慢性咳嗽、咳痰和活動后氣促為主要癥狀，其會導致患者生活質量下降，甚至造成死亡。世界衛生組織預測至2060年死于慢阻肺及其相關疾病患者數量每年將超過540萬［1］。“中國成人肺部健康研究”調查結果顯示，我國40歲以上人群患病率高達13.7%，估算我國患者數近1億［2］。為改善國民健康，減輕疾病負擔，對慢阻肺患者進行規范的全程管理非常重要。

《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》［3］（以下簡稱修訂版指南）距離上一次修訂已經8年［4］，國內外在慢阻肺診療方面已取得了較大進展。中華醫學會呼吸病學分會慢阻肺學組、中國醫師協會呼吸醫師分會慢阻肺工作委員會開展了大量工作，在2021年3月發布了修訂版指南。修訂版指南以指導臨床一線工作、提供基本的診治規范為主要目標，更加體現了患者個性化治療需求。

社區衛生服務中心、二級綜合性醫院呼吸專科等基層醫療衛生機構常作為慢性呼吸系統疾病的首診機構，在慢阻肺全程管理中可發揮重大作用。修訂版指南明確指出：不同級別醫療機構在慢阻肺的分級診療中承擔不同任務；基層醫療衛生機構主要進行慢阻肺預防、高危患者的識別和篩查、患者教育、康復治療和長期隨訪等［3］。全科醫生是慢阻肺早期篩查與穩定期管理的中堅力量。因此，本文將面向全科醫生，圍繞慢阻肺篩查、基本藥物治療、長期隨訪管理、健康教育和康復治療等幾個方面，對修訂版指南進行解讀。

1 慢阻肺篩查

修訂版指南指出：早期慢阻肺患者可能沒有明顯的癥狀，隨病情進展癥狀日益顯著［3］。發病隱匿的特性使得慢阻肺漏診率高，當患者出現明顯的氣流受限癥狀（例如活動后氣促、呼吸困難）才選擇就診時，常已錯過最佳治療時機，影響疾病預后。因此，慢阻肺的早期發現，對于延緩疾病進展、改善患者預后非常重要。基層醫院恰恰是慢阻肺早診早治的第一關，是早期篩查的主要力量。

修訂版指南提出了慢阻肺的診斷流程（圖1）：對于年齡≥40歲和/或有危險因素暴露史，有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀的患者，應考慮行肺功能檢查明確診斷［3］。當不具備肺功能檢查條件時，基層醫生可以通過問卷篩查發現高危人群，提醒疑診患者到上級醫院行肺功能檢查以便使患者早日接受診治。非高危個體則建議由基層醫院定期隨訪。

圖1 慢阻肺診斷流程［3］Figure 1 Diagnosis process of chronic obstructive pulmonary disease

作為慢阻肺診斷的“金標準”，肺功能檢查提示吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣末容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7——即存在不完全可逆的氣流受限，是確診慢阻肺的必要條件。肺功能儀器有不同型號和配置，只要具備通氣功能檢查和舒張試驗這兩個核心功能，簡易肺功能儀器也可滿足慢阻肺的篩查、診斷和評估需求。由于具有無創傷、重復檢測方便、靈敏度高、價格便宜等優點，肺功能檢查被認為適合在基層醫療衛生機構推廣［5］。但目前我國慢阻肺的篩查率并不高，2019年高怡等［6］在我國開展肺功能檢查應用情況的首次調研結果顯示，基層衛生院基本沒有開展肺功能檢查，肺功能儀器配備少、基層醫生缺乏相應培訓是重要原因。2020年7月，國家衛生健康委員會發起的基層呼吸系統疾病早期篩查干預能力提升項目（國衛疾控綜合便函〔2020〕91號），對基層醫療機構的肺功能儀器配備、人員培訓、肺功能檢查開展等作了清晰的要求并給予經費支持，將顯著推動慢阻肺早期篩查的普及。

慢阻肺問卷篩查是一種經濟、便捷的早篩方法，對于基層醫療機構識別高危人群具有重要意義［7］。在實際應用中，需要注意各篩查問卷具體條目和判斷標準不同。目前指南中推薦的是《中國慢性阻塞性肺疾病篩查問卷》，問卷內容包括：年齡、吸煙量、體質指數、主要癥狀、煤爐或柴草燃燒暴露史和家族史。當被調查者問卷總分≥16分，即可認為其屬于慢阻肺高危人群，應轉診至二級及以上醫院進一步明確診斷。

2 基本藥物治療

修訂版指南指出：慢阻肺患者在二級及以上醫院明確診斷、確定治療方案后，應到基層醫療機構接受長期管理。穩定期藥物治療是長期管理的核心內容。全科醫生應掌握穩定期慢阻肺的基本藥物治療。

支氣管舒張劑是慢阻肺藥物治療的基石，吸入劑型為首選，其中短效藥用于按需緩解癥狀，長效藥用于長期維持治療。在使用長效支氣管舒張劑的基礎上可以考慮聯合吸入性糖皮質激素（ICS）治療。支氣管舒張劑包括：（1）β2-受體激動劑：短效β2-受體激動劑（SABA）主要包括特布他林和沙丁胺醇等；長效β2-受體激動劑（LABA）主要包括沙美特羅、福莫特羅、茚達特羅等。（2）抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物（SAMA）主要包括異丙托溴銨；長效抗膽堿能藥物（LAMA）主要包括噻托溴銨、烏美溴銨和格隆溴銨等。（3）茶堿類藥物：常見的有茶堿、氨茶堿、多索茶堿和二羥丙茶堿等，可解除氣道平滑肌痙攣，可與LABA聯用，效果優于單用LABA［8］。茶堿類藥物在基層醫療機構容易獲得，但需注意茶堿制劑可能導致心律失常或使原有的心律失常惡化，患者出現心悸等癥狀時應到醫療機構監測心律；對于心力衰竭患者、伴有腎功能或肝功能不全或持續發熱患者，應酌情減少用藥劑量或延長用藥間隔。

吸入用藥與口服給藥相比具有輸送效率高、治療指數高、不良反應小等優點。目前臨床上已有十幾種常用的吸入裝置，臨床醫生應綜合考慮患者的吸氣流速、手口協調能力、藥物可獲得性和價格等各方面因素，幫助患者選擇合適的吸入裝置（圖2）。當全科醫生在患者長期管理中發現所用吸入裝置不適合患者時，應轉診或建議患者到二級醫院就診選用更合適的吸入裝置。

圖2 慢阻肺患者吸入裝置的個體化選擇路徑［3］Figure 2 Individualized selection path of inhalation device for patients with chronic obstructive pulmonary disease

3 長期隨訪管理

長期規律隨訪有助于改善慢阻肺患者治療依從性及預后。修訂版指南指出，當慢阻肺患者診斷明確、病情穩定、由二級及以上醫院在確定治療和管理方案后，應到基層醫療機構接受長期管理。

3.1 穩定期隨訪 修訂版指南建議，對慢阻肺患者建立“回顧-評估-調整”的長期管理流程。這與GOLD指南的建議一致［1］。由二級或以上醫院確定初始治療方案后，基層醫療機構注意評估患者使用吸入裝置的能力、用藥依從性和肺康復等非藥物治療方法，識別并調整可能影響治療效果的因素。在此基礎上，重點評估呼吸困難癥狀和急性加重事件是否改善，以此判斷起始治療的效果。如果起始治療的療效不佳，和/或患者發生中度及以上的急性加重，應轉診或建議患者到二級醫院就診調整用藥方案。

3.2 急性加重患者出院后訪視 慢阻肺急性加重患者出院后，按照分級診療原則，可在基層醫療機構接受出院后隨訪。修訂版指南建議，在患者出院后1～4周首次訪視，12～16周應再次訪視。首次訪視中，全科醫生應評價患者體力活動和日常活動的能力，進行癥狀評分〔如改良版英國醫學研究委員會（mMRC）呼吸困難問卷［9］或慢阻肺評估測試（CAT）［10］〕，并評估合并癥，特別是對存在心血管疾病、糖尿病和支氣管擴張等慢性疾病史的患者［11-13］，必要時建議轉診至上級醫院進行綜合治療。再次訪視時，除上述內容外，有條件的基層醫院還應進行肺功能（如FEV1）測定、檢測血氧飽和度和血氣分析以評估患者對長期氧療的需求性。

3.3 長期肺功能監測 定期肺功能檢查有利于及早識別慢阻肺患者疾病進展速度和評價管理效果。建議對輕度/中度慢阻肺（FEV1占預計值百分比≥50%）患者每年檢查一次，對重度以上慢阻肺（FEV1占預計值百分比<50%）患者則需每6個月檢查一次。

4 健康教育

修訂版指南提出，基層醫療衛生機構應承擔慢阻肺患者健康教育的任務。全科醫生應通過對患者展開全面且有針對性的健康教育，加強患者的自我健康管理能力。其中尤以戒煙、長期規律用藥、吸入裝置使用的教育最為重要。以下為修訂版指南提及的健康教育的主要內容：（1）鼓勵戒煙，可以通過口頭教育、發放書面材料或播放視頻等方法實施戒煙宣教，幫助患者制訂戒煙計劃并監測落實情況。（2）疾病認知教育：科普慢阻肺危險因素和常見癥狀，讓患者明白疾病的發生、發展規律。（3）強調長期規律用藥的重要性：慢阻肺患者的氣道變形、狹窄是不完全可逆的，病情呈進展性發展，肺功能會逐步下降，發展到后期會嚴重影響患者的生活自理能力、降低生活質量，長期、規律的用藥有助于維持病情穩定，預防急性加重，改善疾病癥狀和健康狀況。（4）吸入裝置的使用教育：確保患者正確使用吸入裝置是實現治療效果的重要措施，可通過視頻、現場演示等辦法實施教育。（5）訓練緩解呼吸困難的技巧，科普吸氧治療，做好居家氧療指引。（6）告知需到醫院就診的時機。（7）宣傳呼吸康復相關知識。（8）教導出現急性加重時的處理方式。可見，慢阻肺的患者教育涉及較全面的相關知識，而全科醫生需要系統掌握這些知識才能更好地實施患者教育。

5 呼吸康復治療

修訂版指南對于有呼吸困難癥狀的患者，常規推薦呼吸康復，以期提高運動耐力、減輕癥狀、改善生活質量。嚴重或未經控制的心血管疾病是呼吸康復的相對禁忌證。

縮唇呼吸和腹式呼吸是目前最常用的呼吸肌訓練內容。縮唇呼吸指患者閉口經鼻吸氣約2 s，縮唇呈吹口哨樣緩慢呼氣4～6 s，呼氣時以能輕輕吹動前面30 cm的白紙為宜，盡量呼盡，強調吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3。腹式呼吸鍛煉一般采取臥位，患者雙腿蜷曲，雙手分別置于胸前及腹部，用鼻緩慢吸氣，吸氣時小腹盡量鼓起，吸滿氣后稍作停頓；緩慢呼氣，腹部盡量回收，同時手向上向內輕輕按壓，幫助膈肌上升，做深長呼氣。呼吸肌訓練沒有嚴格的時間要求，一般以2～3次/d、15～30 min/次為宜。呼吸康復的場所不影響康復效果，醫院、社區和居家均可，傳統的醫務人員監管仍然是首選。穩定期患者康復療程至少6～8周，醫務人員監督下至少2次/周。

全科醫生還應通過營養干預改善患者運動能力［14］，通過心理干預改善患者焦慮抑郁癥狀［15］，通過健康教育促進患者自我疾病管理。全科醫生可指導因呼吸費力而日常生活不能自理的患者居家康復節能，例如：走路時控制吸呼比、借助助行器行走等，以此降低活動耗氧量、減輕呼吸困難癥狀和對他人的生活依賴。

6 總結

修訂版指南充分考慮我國國情，結合國內外慢阻肺領域的最新進展，對慢阻肺診療提出了可操作性良好、同時更注重個體化評價的臨床指導。基層醫療衛生機構在慢阻肺的全程管理過程中承擔著重要的網底作用。總的來說，全科醫生肩負著慢阻肺高危人群篩查、確診患者的基本藥物治療和長期隨訪管理、健康教育和康復指導等重任，在初次篩查疑診患者、需要調整藥物治療方案或患者出現急性加重等情況時，應將患者轉診至二級及以上醫院。期待在各級醫療機構的臨床全科醫生和專科醫生的共同努力下，我國慢阻肺患者可以得到更好的醫療照護，實現早診早治、全程管理，以降低漏診率，減少急性加重事件，改善生活質量。

作者貢獻：王鳳燕、張冬瑩、陳榮昌進行文章的構思與設計；王鳳燕進行研究的實施與可行性分析；張冬瑩進行資料收集；王鳳燕、張冬瑩、梁振宇進行資料整理；王鳳燕、張冬瑩撰寫論文；梁振宇、蘇冠升、鄭勁平、陳榮昌進行論文的修訂；鄭勁平、陳榮昌負責文章的質量控制及審校；陳榮昌對文章整體負責，監督管理；陳榮昌對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。