全腔靜脈肺動脈連接術(shù)后新發(fā)腹腔積液的危險因素及護理對策

全腔靜脈肺動脈連接術(shù)(total cavopulmonary connection,TCPC)是治療復(fù)雜型先天性心臟病病人的一種重要的手術(shù)方式，是將上腔和下腔靜脈的血流連接到肺動脈，以糾正缺氧癥狀[1]。病人下腔靜脈與肺動脈連接后會引起下腔靜脈壓升高，導(dǎo)致腹部臟器的靜脈回流阻力增加，引起體循環(huán)的靜脈壓升高[2-4]。

由于病情復(fù)雜、手術(shù)難度大，術(shù)后容易發(fā)生多種并發(fā)癥，包括低心排綜合征、低氧血癥、房性心律失常、腦水腫、腎損傷、胸腹腔積液等[5-6]。臨床中TCPC術(shù)后新發(fā)腹腔積液的病人常見，但相關(guān)研究較少[7-8]。本研究通過回顧性分析我院TCPC病人的臨床資料，了解術(shù)后新發(fā)腹腔積液的發(fā)生情況，并分析其預(yù)測因素及護理對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月—2019年7月在廣東省人民醫(yī)院心外科實施TCPC手術(shù)病人的臨床資料。

1.2 調(diào)查方法 通過電子病歷系統(tǒng)和護理系統(tǒng)，收集病人的人口學(xué)信息及術(shù)前、手術(shù)及術(shù)后等臨床資料。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 將術(shù)后72 h內(nèi)超聲診斷為中量腹腔積液(>100 mL)或行腹腔積液置管引流定義為術(shù)后新發(fā)腹腔積液。

2 結(jié)果

2.1 TCPC術(shù)后病人新發(fā)腹腔積液的單因素分析 本研究共納入112例病人，新發(fā)腹腔積液組19例，非腹腔積液組93例。新發(fā)腹腔積液組病人較非腹腔積液組病人體外循環(huán)時間更長，液體平衡量更大，術(shù)后上腔中心靜脈壓(CVP)和下腔CVP壓力更高，術(shù)后肌酐值更高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后方面，新發(fā)腹腔積液組病人較非腹腔積液組病人術(shù)后呼吸機輔助時間更長，需要滯留重癥監(jiān)護室的時間更長，30 d內(nèi)死亡率更高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 TCPC術(shù)后病人新發(fā)腹腔積液的單因素分析

2.2 ROC曲線分析 選取單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，采用ROC曲線分析其對新發(fā)腹腔積液的預(yù)測價值。結(jié)果顯示，體外循環(huán)時間、液體平衡、上腔CVP、下腔CVP、術(shù)后肌酐值對TCPC術(shù)后新發(fā)腹腔積液具有較好的預(yù)測價值(P<0.05)，見圖1、表2。

圖1 預(yù)測TCPC術(shù)后病人新發(fā)腹腔積液的ROC曲線

表2 TCPC術(shù)后病人新發(fā)腹腔積液的預(yù)測因素

3 討論

3.1 TCPC術(shù)后病人新發(fā)腹腔積液的預(yù)測因素 本研究結(jié)果顯示， TCPC術(shù)后新發(fā)腹腔積液的病人較無腹腔積液的病人呼吸機輔助時間更長，需要重癥監(jiān)護的時間更長，30 d死亡率更高，體外循環(huán)時間更長，液體平衡量更大，術(shù)后上腔CVP和下腔CVP壓力更高，術(shù)后肌酐值更高。體外循環(huán)時間、液體平衡、上腔CVP、下腔CVP、術(shù)后肌酐值是TCPC病人術(shù)后新發(fā)腹腔積液的預(yù)測因素。因此，醫(yī)護人員應(yīng)在病人病情穩(wěn)定時，盡早脫離呼吸機，保持每日液體平衡量，準(zhǔn)確測量上腔CVP和下腔CVP壓力，每日抽血監(jiān)測肌酐情況。

3.2 促進靜脈血液回流入肺動脈的措施 TCPC術(shù)后體靜脈直接順壓力階差進入肺動脈，為有利于靜脈血液回流入肺動脈，術(shù)后需要調(diào)整病人體位，上身抬高30°且下身抬高15°。機械通氣期間應(yīng)盡量避免使用高呼氣末正壓(PEEP)，通常設(shè)置較低水平的PEEP為1～3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。及時排痰，避免肺泡萎陷以使肺血管阻力增高。病情穩(wěn)定時，幫助病人盡早脫離呼吸機，恢復(fù)胸腔負(fù)壓，有利于體靜脈的回流[9]。

3.3 準(zhǔn)確測量CVP 監(jiān)測上下腔CVP對于TCPC術(shù)后病人非常重要。TCPC術(shù)后的初始階段，為了維持病人足夠的心臟前負(fù)荷及心輸出量，通常需要通過晶體及膠體進行容量復(fù)蘇，易造成液體負(fù)荷過重[10]。術(shù)后肌酐較術(shù)前升高，腎損傷發(fā)生率高，易造成液體出入量正平衡[11]。體外循環(huán)后產(chǎn)生的全身炎性反應(yīng)可能導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損及毛細(xì)血管液外滲，從而引起肺血管阻力升高，因此需要提高CVP以保證足夠的回心血量[12-14]。心肌功能受損而導(dǎo)致的舒張末期壓力升高也可導(dǎo)致CVP升高[15]。較高的術(shù)后上腔CVP和下腔CVP壓力是肺循環(huán)阻力的體現(xiàn)。上下腔靜脈血直接回流至肺，無右心室泵血功能，因此要克服肺動脈阻力直接進入肺循環(huán)，中心靜脈壓要高于肺動脈壓才能維持肺血流，術(shù)后靜脈壓升高會使全身淋巴回流受阻[3]，導(dǎo)致腹部臟器靜脈回流阻力增大，靜水壓升高，病人出現(xiàn)尿少或無尿，腹部可見靜脈曲張及腹脹，觸摸腹部皮膚緊繃及有振水感，引起腹腔積液[7]。

病人的體位以及零點定位的高低會影響CVP測量的準(zhǔn)確性。換能器零點水平要準(zhǔn)確放置在右心房中點平面上，在平臥時相當(dāng)于腋中線第四肋間隙水平。參考平面的誤差是中心靜脈壓讀數(shù)的重要影響因素，故需多次歸零校測[16]。

嚴(yán)格的管道管理是監(jiān)測CVP值準(zhǔn)確的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，管道受壓、扭曲會導(dǎo)致管腔阻力增大，輸注血液等黏度較大的液體，會影響壓力的傳導(dǎo)；測壓管道中若有氣泡存在，會使測量點CVP值增高。若管道接頭松動、漏液，則會使測量的CVP值偏低。與輸液同路，測壓時應(yīng)暫時關(guān)閉輸液[17]。

3.4 腹腔置管引流護理及觀察 腹腔積液產(chǎn)生是一個漸進的過程，逐漸增多的腹腔積液導(dǎo)致腹腔壓力增高，腹部皮膚緊繃，因此要注意觀察病人腹部情況。判斷是否出現(xiàn)腹部緊張，必要時可以測量腹圍，動態(tài)觀察；觀察到有腹部緊張時應(yīng)提醒醫(yī)生行腹部超聲檢查的必要性[18]。腹腔置管引流是術(shù)后處理腹腔積液的主要治療手段，置管后引流管的通暢與否和固定情況是護理管理的關(guān)鍵。置管后應(yīng)給予妥善固定，操作應(yīng)輕柔，以避免導(dǎo)管脫出或扭曲[19]。穿刺點周圍皮膚應(yīng)保持干燥清潔，若觀察到敷料有滲液、滲血或敷料脫落時應(yīng)及時更換，換藥操作過程要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范[20]。引流腹腔積液過程中應(yīng)注意觀察病人的心率和血壓[19]，還有腹腔積液的顏色、性狀及量，同時觀察病人24 h出入量。如引流不通暢，血氣分析中電解質(zhì)升高，則可考慮進行腹膜透析[21]。

3.5 營養(yǎng)支持 TCPC術(shù)后病人靜脈壓力過高，可引起腹部臟器靜脈回流阻力增大，引起腹腔積液。術(shù)后常規(guī)給予病人高蛋白、高熱量及高維生素飲食，注意補充丟失的電解質(zhì)及液體量。應(yīng)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，促進腸蠕動，預(yù)防胃腸黏膜損傷及出血。

4 小結(jié)

腹腔積液是TCPC術(shù)后病人的常見并發(fā)癥之一，處理不及時會使病情惡化，影響病人預(yù)后。圍術(shù)期護理要重視術(shù)后新發(fā)腹腔積液的各種危險因素，加強病人腹部體征的觀察，做好上腔、下腔CVP的監(jiān)測及保證液體平衡量，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。