居家病人對延續護理服務護士首次服務信任感知的質性研究

2017年《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》[1]要求大力發展延續護理；2019年國家衛生健康委員會關于開展“互聯網+護理服務試點工作方案”[2]為延續護理的發展提供了良好的政策保障，為出院病人或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供居家延續護理服務。但當前我國醫患關系緊張，醫患信任危機是醫患關系惡化的重要因素之一[3]，護患信任關系是醫患關系中極為重要的一環，是護理服務能夠順利開展的基礎，目前也面臨嚴峻的挑戰[4]。近年來日益增多的護患矛盾和糾紛制約著護理的長遠發展，護患關系的日趨緊張引起了政府、社會和醫院的高度重視，也直接影響到治療的效果[5]。延續護理執業地點和環境的改變使護患信任關系將面臨全新的考驗，因此對影響居家病人對延續護理服務護士信任度的因素進行深入研究是順利開展延續護理的前提和基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法，選取2019年9月1日—2019年9月30日首次接受居家護理的病人或家屬為研究對象，采用半結構式訪談方式引導病人表述內心的真實感受，并結合當時情境對部分問題進行拓展和深入探討。納入標準：①首次接受居家護理的病人；②自愿參加本研究；③語言表述清晰。排除標準：①有精神障礙；②表述不清；③有聽力障礙；④不配合。樣本量以資料飽和為原則，即當沒有新的信息獲得時資料飽和。最終訪談7例病人及家屬,受訪者一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集 什托姆普卡信任理論是在參考大量信任研究的前沿成果的基礎上，對信任觀念本身給予了澄清和解釋，是關于信任理論的經典理論。本研究以什托姆普卡信任理論為理論基礎，根據研究目的初步設定訪談問題，與延續護理中心老師(包括2名碩士、1名居家護理師)對訪談問題進行討論修改后對3例病人進行預測試，根據測試結果再次調整訪談問題。主要包括：①您是通過哪些方面建立對延續護理服務護士的信任呢？②居家護士能滿足您對延續護理的期望嗎？③您怎么看待延續護理和延續護理服務護士？④對于延續護理服務護士，您有什么顧慮和擔心嗎？⑤您會期待延續護理服務護士的再次服務嗎？研究者基于質性研究方法及訪談技巧對接受初次上門居家護理服務的病人或家屬進行訪談。研究者向病人及家屬介紹研究目的并征得同意后選擇安靜、舒適的地點進行訪談，對訪談內容進行同步錄音。在訪談過程中充分尊重病人及家屬，鼓勵病人及家屬充分表達內心的真實想法；運用訪談技巧，觀察受訪者的表情和肢體動作等變化，并做好現場記錄。訪談時間控制在30～45 min，訪談結束后24 h內將訪談錄音轉錄為文檔、整理完善研究筆記，為下一次訪談做好準備。

1.2.2 資料分析 資料收集與分析同步進行，每次訪談結束后，由2名研究者分別在24 h內將訪談錄音轉化為文字，采用Colaizzi現象學資料7步分析法分析資料[6]，將資料中共性的部分進行歸納總結和提煉主題,形成完整的文字描述；然后2名研究者共同對研究資料進行分析、審核和校正，保證分析結果的真實、客觀。

1.2.3 倫理問題 本研究的倫理問題經由導師和課題組審核，經醫院倫理審查委員會的批準；研究在進行前和病人或家屬簽署研究知情同意書，向病人及家屬介紹研究的方法和目的，承諾對病人及家屬的身份和談話內容嚴格保密，所有資料信息只用于分析研究。

2 結果

訪談內容經過分析后提煉出專業素質、護理時長、人文關懷、護理質量、品牌效應、護理費用6個主題。

2.1 專業素質 多數受訪者比較看重護士所屬的醫院及本身的專業素質，認為工作年限長的護士工作與實踐經驗豐富，考慮問題全面且具備急救知識和技能，能最大限度地解決病人和家屬的問題。個案B：“你們是三級甲等醫院，派出的護士肯定是專業的，專業素質肯定沒得說?！眰€案C：“我比較喜歡有經驗的老護士，來家里護理首選有實踐能力的護士，有一定的實踐時長和?？萍夹g職稱最好，護士的技術很重要?！眰€案G：“有醫院的品牌放在那里，那培養的護士肯定也很專業，我們相信大醫院?！?/p>

2.2 護理時長 多數受訪者表示對于護士在居家護理過程中進行一對一的護理服務，病人可以享受到一定的護理服務時長，能感受到護士的專業和用心。個案A：“你看，護士護理我太太花費好長時間，就為她一個人服務，醫院里面是不太可能的，那里的護士都好忙?！眰€案C：“居家護理還要看你和病人待在一起的時間有多長，時間太短的話，你是沒有足夠的時間發現問題的?！眰€案E：“護士一次能為我家人服務這么長時間，我好開心，很相信她，她肯花時間在這里。”

2.3 人文關懷 人文關懷的本質是以人為本，以病人為中心，表現為對人的生存意義與價值、權利與需求、人格與尊嚴的關注[7]。延續護理服務護士首次居家護理時對病人的人文關懷很重要，病人及家屬感到放松和被尊重，拉近了護患心理上的距離，如親和的服務態度、表達關心、真誠交流等。個案D：“護士服務態度很好，人很有親和力，也很熱情，沒有距離感?！眰€案E：“我覺得尊重和信任是相互的，護士的態度很重要，護理的時候很有耐心，也很仔細，讓人感覺很放心?！眰€案F：“我覺得護士來家里護理，就像是朋友過來探訪一樣，給人的感覺很好，心里很放松，沒有那么強的抵觸?！?/p>

2.4 護理質量 受訪者對于居家護理質量的評價主要在于護理后的感受，最終的評價指標是病人的結局走向，這對護患信任關系的建立起著至關重要的作用。個案B：“我想如果通過居家護理，能讓我太太的病情控制住就好，讓她能感受好一點兒。”個案C：“我希望居家護士能解決我實際的問題，讓我的一些健康問題能在家里解決?！眰€案D：“我覺得好的護理質量還是重視病人反映的問題，滿足我們對居家生活的需求就好?！?/p>

2.5 品牌效應 醫院的影響力是絕大多數受訪者比較看重的指標，比較傾向于三級甲等醫院或曾經就診的醫院護士來做延續護理，強調醫院的品牌和影響力。個案A：“護士的話，還是相信大醫院，就是三級甲等醫院，其他醫院不了解的話還是要很小心?！眰€案B：“因為我在你們醫院住過，病歷資料你們都有，對我的病情溝通起來簡單，其他醫院還要花費更多的時間溝通?！眰€案G：“網約護士小問題可以解決，但是對于復雜問題還是固定護士和大型醫院比較好，護士流動性太強不太好，對病情不了解?！?/p>

2.6 護理費用 多數受訪者認為收取居家護理費用是正當的，不合理的收費會影響護患之間的關系。個案B：“費用還是要收的，只要收費項目清晰明了，不要亂收費就好，太高的話我覺得不合理?！眰€案F：“醫院應當有收益，但也不能讓病人負擔不起，醫院如果從盈利出發的話，會造成醫患關系緊張?！眰€案E：“和我們自己去醫院的花費比較來說，我覺得收費很合理，但是收費太高的話我覺得會加強防備?！?/p>

3 討論

信任是建立良好人際關系的基礎[8]，目前所開展的護患信任關系研究多集中在臨床護理[9-11]，對居家病人和延續護理服務護士的信任關系研究尚少，缺乏相應的理論支持，而采用臨床護理的護患信任度測量表[12]不能準確反映居家病人及家屬對于延續護理服務護士的信任感知。本研究依據什托姆普卡信任理論，采用質性研究方法，通過深入訪談、探討和分析居家病人及家屬對延續護理服務護士的信任度感知，得出專業素質、護理時長、人文關懷、護理質量、品牌效應、護理費用6個要素。這些要素綜合了居家病人及家屬對延續護理服務護士的信任感知比較看重的觀點和建議，可以看出對延續護理服務護士的信任感知受多種因素的影響，其中病人更看重延續護理服務護士的專業素質、護理質量和醫院的品牌效應，這3個要素更具有普遍性和代表性。

肖松梅等[13]報道護士豐富的專業知識是臨床護理人員贏得病人信任的重要因素。李喜妙等[14]在臨床研究中證明護理人員豐富的理論知識以及嫻熟的操作技能增加了病人對護理人員的信任。劉欣榮等[15]在護患關系信任度量表的5個維度測量中，對護士知識和技術的確信得分最高?？梢钥吹阶o士的專業素質在臨床護理過程中，影響病人對護士的信任度已得到國內研究者的認可，這也和本研究得出的結論相符合。本研究中90%的受訪者表示基于專業素質建立對延續護理服務護士的信任感，延續護理服務護士的專業素質也直接決定了護理質量的高低，良好的護理質量和護理結局也是居家病人及家屬對延續護理服務護士建立信任感的重要影響因素。國外居家護理質量評價體系指出，高水平居家護理人才才能更好地保證居家護理服務品質[16]。病人及家屬表示更愿意信任來自三級甲等醫院的延續護理服務護士，但是目前國內針對延續護理服務護士并沒有統一的課程培訓、專業認證等標準，在后續研究中可針對每一因素逐步制訂普遍適用的標準。

臨床研究中一般將護理時長和人力資源配置、工作效率等聯系在一起[17-18]，對護患關系中護理時長對護士信任度的影響關注較少。高小芬等[19]研究指出，醫養結合護理過程中需要護士直接照顧病人的時長受日常生活活動能力(ADL)評分高低的影響，本研究建議將延續護理服務護士護理時長作為其取得居家病人信任感的重要指標。居家病人和家屬普遍認為延續護理可以享受一對一的護理服務，延續護理服務護士為病人服務的時間長，能夠發現更多的護理問題，對于病人的護理更加整體和全面，國外有學者研究表明有針對性的個性化護理與信任關系明顯相關[20]。另外，家屬和照護者能夠在延續護理服務護士護理過程中了解相關護理知識，提升照護技能。家屬和照護者普遍認為如果護理時間較短，延續護理服務護士因時間短而未能提供較全面的護理服務，護理時長和護理費用并不對等，會影響家屬和病人對于延續護理服務護士的信任度。國家衛生健康委員會2019年頒布的關于開展《“互聯網+護理服務”試點工作方案》對延續護理時長并沒有給出嚴格的界定，在未來延續護理模式的發展過程中，對護理時長問題可進行進一步的研究和探討。

護理費用也是影響病人及家屬對延續護理服務護士信任感的重要因素，過高或過低的收費均會讓病人和家屬產生不信任感。收費過高會影響病人求醫的積極性，使延續護理服務護士陷入營利性服務的局面，開展工作受阻；收費過低，病人及家屬會質疑延續護理服務護士的專業性，是否能夠獲得高質量的護理服務。因目前延續護理收費并未有統一的標準，多是根據目前臨床的收費標準制定，自費占很大比例。李一帆等[21]對北京3所三級甲等醫院醫患信任現狀及影響因素的調查得出，醫療保險制度、醫院補償機制等也是影響醫患信任的重要因素。郝晉等[22]對醫患信任關系重構的研究中發現，雙方均認為降低醫療費用負擔、加大財政投入和法制保障雙方權益對于改善醫患信任有重要作用。因此合理、客觀、清晰的延續護理服務費用會增加病人及家屬對護士的信任感，隨著延續護理服務的開展及深化，將延續護理費用納入到醫療保險、社會保險系統，將長期護理保險制度和延續護理相結合，積極發展商業保險，有利于充分挖掘延續護理需求，提升病人群體對延續護理服務護士的信任感，推動延續護理服務的長遠發展。

人文關懷會影響居家病人及家屬對延續護理服務護士的信任感，良好、親和的服務態度有利于護患之間的交流和信任關系的建立。郝雪云等[23]對住院病人的研究中得出，尊重病人、支持和保證是影響護患關系信任度的主要因素。孫剛等[24]在居民的就醫信任度及影響因素研究中發現，人文關懷和溝通技巧是影響就醫信任度的重要因素。護患關系是護士與服務對象之間在特定環境和時間段內互動形成的一種特殊的人際關系[25]。治療要從融洽的關系開始[26]，除專業知識背景外，受訪者對于延續護理服務護士工作時的服務態度比較關注，親和、友善的服務態度能夠拉近護患之間的距離，使得溝通更加順暢。多位受訪者表示首次接觸延續護理服務護士，對護士的人文關懷會產生良好的第一印象，增加對護士的信賴感。因此，加強延續護理服務護士對人文相關課程的學習，如家庭關系學、人際溝通學、服務禮儀等，使護士在護理服務過程中與病人及家屬準確快速地建立連接，有利于護理服務的順利開展，不斷提升和豐富護理服務的內涵。

4 小結

隨著我國經濟社會的發展和老齡化社會的到來，延續護理成為護理專業新的發展方向，延續護理護患信任關系問題也會隨之而來。通過訪談發現，延續護理病人對護士信任關系的建立其實受很多因素的影響，面對現實中護患之間切實存在的矛盾和糾紛，病人及家屬對延續護理服務護士之間信任關系的建立是一項長期艱巨的工作，護患信任關系面臨著新的挑戰。一方面護士要提高自身專業素質，使得自己能夠同時面對執業環境、地點的改變以及護患心理上的微妙變化；同步加強人文課程的學習，如有效溝通、家庭關系等；延續護理服務護士的專業素質培養、資格認證和繼續教育也勢在必行。另一方面加大對延續護理的宣傳，提高病人和家屬對延續護理的認知，有助于構建健康的護患關系。從長遠來看，可以考慮引入第三方監督機制，借鑒國外經驗，成立相關民間協會組織，建立護患間的信任機制，緩和與化解護患之間的矛盾?？傊?，對于我國的延續護理而言，需要更多的相關探索和研究。