小兒尿道下裂病人術后并發(fā)尿道瘺危險因素分析及護理對策

小兒尿道下裂是臨床常見的先天性泌尿畸形，發(fā)病率約為0.32%，且呈逐年上升趨勢[1]。該病主要由前尿道發(fā)育不全，尿道開口未能達到正常位置所致，主要表現為尿道口易位、包皮異常分布、陰莖下彎等[2-3]。尿道下裂可引起尿道部位缺損，陰莖畸形、短小等，如未及時治療，不僅會影響病人正常排尿及生殖功能，而且會對其心理發(fā)育造成不良影響[4-5]。手術治療是尿道下裂唯一行之有效的治療方式，但術后易發(fā)生尿道瘺、皮瓣感染、尿道狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～50%，其中又以尿道瘺最為常見，發(fā)生率高達15%～30%[6-7]。尿道瘺多發(fā)生于皮管連接成形尿道的皮管倒轉處及吻合口，一旦出現，需行二次手術予以解除，增加病人痛苦的同時，也會加重病人家屬的心理及經濟壓力[8-9]。因此，如何降低術后尿道瘺發(fā)生率已成為小兒泌尿外科亟待解決的難題。本研究通過探究小兒尿道下裂病人術后并發(fā)尿道瘺的危險因素，提出相應護理對策，為尿道下裂患兒的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年7月—2019年6月在本院收治的136例尿道下裂患兒的臨床資料。納入標準：符合尿道下裂診斷標準；年齡1～18歲；行尿道成形術；臨床資料完整。入選的研究對象均為男孩，年齡1～16(8.10±4.58)歲；體質指數11.52～37.48(25.08±6.36)kg/m2；尿道下裂分型：遠端型(陰莖頭型、冠狀溝型、冠狀溝下裂)51例，中間型(陰莖體中間型)61例，近端型(陰莖陰囊型、陰囊型、會陰型)24例；是否合并其他畸形：“有”15例，“無”121例；手術類型：MAGPI術9例，Snodgrass術68例，Duckett術35例，Onlay術11例，Duckett+Duplay術13例；有切口感染8例，無切口感染128例；主刀醫(yī)生手術年限：<3年30例，3～5年58例，>5年48例。

1.2 處理方法 術前使用康復新液噴陰莖陰囊，如病人合并有隱睪、陰莖扭轉、腹股溝疝等畸形時，應同期進行相應矯正；6-0單絲微喬連續(xù)縫合尿道，形成新尿道；所有患兒均留置F6～F10雙腔氣囊導尿管4周左右；德濕銀敷料包扎陰莖體及切口。術后連續(xù)3 d使用止血藥物，連續(xù)7 d使用抗菌藥物。術后第7天打開包扎敷料，使用生理鹽水和0.5%絡合碘清洗傷口及會陰部，尿道有分泌物的患兒用慶大霉素鹽水沖洗，用紅霉素軟膏涂抹尿道、陰莖，以防止發(fā)生局部感染。2歲以上的患兒，術后3～5 d應用復方利多卡因乳膏涂抹陰莖根部，以防陰莖勃起導致疼痛。排便費力者應用開塞露協(xié)助排便，防止因排便用力而致切口開裂或出血。術后4周左右拔管，觀察患兒排尿情況。術后隨訪3個月，統(tǒng)計患兒術后尿道瘺發(fā)生情況。

2 結果

2.1 小兒尿道下裂病人術后并發(fā)尿道瘺的單因素分析 136例患兒術后并發(fā)尿道瘺28例，發(fā)生率為20.59%。單因素分析結果顯示，手術患兒年齡、尿道下裂分型、手術類型、切口感染、主刀醫(yī)生手術年限是小兒尿道下裂病人術后尿道瘺發(fā)生的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 小兒尿道下裂病人術后并發(fā)尿道瘺的單因素分析 單位：例(%)

2.2 小兒尿道下裂病人術后并發(fā)尿道瘺的多因素Logistic回歸分析 以小兒尿道下裂病人術后并發(fā)尿道瘺為因變量，將以上單因素分析中P<0.05的因素作為自變量進行Logistic回歸分析，自變量賦值情況如下。①年齡：1～2歲=1，3～7歲=2，8～14歲=3，15～18歲=4；②尿道下裂分型：遠端型=1，中間型=2，近端型=3；③手術類型：MAGPI術=1，Snodgrass術=2，Duckett術=3，Onlay術=4，Duckett+Duplay術=5；④合并切口感染=1，無=0；⑤主刀醫(yī)生手術年限：<3年=1，3～5年=2，>5年=3。多因素Logistic回歸分析結果顯示，手術患兒年齡大、合并切口感染、尿道下裂分型為近端型、主刀醫(yī)生手術年限低是影響小兒尿道下裂病人術后并發(fā)尿道瘺的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 小兒尿道下裂病人術后并發(fā)尿道瘺的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 小兒尿道下裂病人術后并發(fā)尿道瘺的危險因素 尿道瘺是尿道下裂術后最常見的并發(fā)癥之一，有學者認為該并發(fā)癥在臨床上很難完全避免[10]。其形成主要原因：手術所用皮瓣血供不良，導致局部組織缺血、水腫、感染、壞死，引起尿道內分泌物引流不暢；遠端尿道狹窄及尿液引流不暢、陰莖勃起，造成切口張力過大，使近端新尿道裂開，導致尿道瘺形成[11-12]。有文獻顯示，尿道瘺發(fā)生與手術病人年齡、尿道下裂類型、感染密切相關[13]。本研究經單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現，手術患兒年齡大、合并切口感染、尿道下裂分型為近端型、主刀醫(yī)生手術年限低是影響小兒尿道下裂病人術后并發(fā)尿道瘺的危險因素，與以上文獻結論相似。

3.1.1 手術患兒年齡 國內外關于尿道下裂患兒最佳治療年齡的觀點并不統(tǒng)一，國內目前公認的最佳治療年齡為學齡前，而國外學者則認為最佳治療年齡為6～18個月[14-15]。本研究通過查閱國內外文獻，將患兒年齡分為1～2歲、3～7歲、8～14歲、15～18歲4組，結果顯示，1～2歲患兒術后尿道瘺發(fā)生率明顯低于其他年齡患兒，且年齡越大，術后尿道瘺發(fā)生率越高。提示1～2歲是小兒尿道下裂病人最佳治療年齡，分析其原因可能為：該類患兒陰莖短，新成形尿道所需組織材料容易獲取，同時成形尿道皮瓣較為充足，手術相對簡單[16]。

3.1.2 切口感染 切口感染是外科手術術后常見并發(fā)癥。本研究結果顯示，出現切口感染的8例患兒，全部發(fā)生了尿道瘺；多因素Logistic回歸分析結果顯示，切口感染是小兒尿道下裂病人發(fā)生尿道瘺的危險因素。切口感染可引起膠原代謝紊亂，導致局部組織或皮膚血腫、皮瓣壞死，增加尿道瘺的發(fā)生率[17]。而良好的局部血液循環(huán)，不僅能提供必要的氧和營養(yǎng)物質，也有利于壞死物質的吸收、運輸，降低炎癥反應及感染發(fā)生率[18-19]。因此，臨床應加大對妨礙血液循環(huán)供應相關因素的重視和干預，以減少切口感染的發(fā)生。

3.1.3 尿道下裂分型 本研究根據Barcat提出的尿道下裂分型方法將患兒分為遠端型、中間型、近端型3種類型，結果顯示，術后尿道瘺發(fā)生率隨著尿道下裂分度的增大而逐漸升高，與相關文獻[20]結果一致。原因可能為：尿道下裂分型越大，尿道缺損越長，需重建的新尿道越長，導致包皮缺乏，縫合張力升高，減緩術后血液供應，不利于傷口愈合，同時會增加感染、出血的概率，導致尿道瘺發(fā)生率較高。

3.1.4 主刀醫(yī)生手術年限 本研究調查結果顯示，主刀醫(yī)生手術年限<3年、3～5年、>5年的小兒尿道下裂病人術后尿道瘺發(fā)生率分別為43.33%、17.24%、10.42%。表明主刀醫(yī)生手術年限越長，患兒術后尿道瘺發(fā)生率越低。提示術者的經驗及嫻熟程度對手術效果至關重要，與既往研究結果一致[21]。

3.2 護理對策

3.2.1 術前護理 向患兒及其家屬主動講解術前、術中、術后相關知識及注意事項，并積極答疑解惑，提高其對及早進行手術治療重要性的認知；鼓勵患兒多進食高熱量、高蛋白、易消化飲食，改善營養(yǎng)狀態(tài)；做好患兒的皮膚清潔，重點對陰莖、陰囊部位進行清洗消毒，術前使用康復新液噴陰莖陰囊，避免因皮膚清潔問題導致的尿道瘺發(fā)生。

3.2.2 術中及術后護理 ①手術切口縫合包扎護理：操作中應嚴格執(zhí)行無菌操作，按規(guī)程縫合、包扎；切口縫合及包扎材料應選擇吸水性好、彈性高、透氣性好的材料。②密切觀察患兒縫合口、龜頭血液供應情況：若龜頭發(fā)紫、發(fā)白或腫脹，提示包扎過緊；切口滲血、血腫則提示包扎過松；若切口處出現瘀血、紅腫等情況，應及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理；必要時可配合血管活性藥及紅外線理療，以改善微循環(huán)，促進切口愈合。③引流管護理：術后尿液引流不暢引發(fā)的感染是尿道瘺發(fā)生的主要因素，應加強對引流管的護理。首先應妥善固定導尿管，避免導尿管彎曲、受壓而導致引流不暢；其次鼓勵患兒多飲水，每日控制在1 000～1 500 mL。注意觀察引流液的顏色及性狀，如管道被血塊阻塞，則用無菌生理鹽水沖洗引流管，將尿液沉渣、血凝塊沖出引流管[22]。④會陰部護理：保持會陰清潔干燥是減少尿道下裂術后感染的重要環(huán)節(jié)。術后使用生理鹽水和0.5%絡合碘清洗傷口及會陰部每日2次，大便后溫水擦拭并及時更換敷料。

綜上所述，小兒尿道下裂病人術后并發(fā)尿道瘺易受手術患兒年齡、切口感染、尿道下裂分型、主刀醫(yī)生手術年限的影響，臨床應制定針對性的治療及護理方案，以降低術后尿道瘺發(fā)生率。