小兒尿道下裂病人術后并發尿道瘺危險因素分析及護理對策

小兒尿道下裂是臨床常見的先天性泌尿畸形，發病率約為0.32%，且呈逐年上升趨勢[1]。該病主要由前尿道發育不全，尿道開口未能達到正常位置所致，主要表現為尿道口易位、包皮異常分布、陰莖下彎等[2-3]。尿道下裂可引起尿道部位缺損，陰莖畸形、短小等，如未及時治療，不僅會影響病人正常排尿及生殖功能，而且會對其心理發育造成不良影響[4-5]。手術治療是尿道下裂唯一行之有效的治療方式，但術后易發生尿道瘺、皮瓣感染、尿道狹窄、尿道憩室等并發癥，發生率為1%～50%，其中又以尿道瘺最為常見，發生率高達15%～30%[6-7]。尿道瘺多發生于皮管連接成形尿道的皮管倒轉處及吻合口，一旦出現，需行二次手術予以解除，增加病人痛苦的同時，也會加重病人家屬的心理及經濟壓力[8-9]。因此，如何降低術后尿道瘺發生率已成為小兒泌尿外科亟待解決的難題。本研究通過探究小兒尿道下裂病人術后并發尿道瘺的危險因素，提出相應護理對策，為尿道下裂患兒的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年7月—2019年6月在本院收治的136例尿道下裂患兒的臨床資料。納入標準：符合尿道下裂診斷標準；年齡1～18歲；行尿道成形術；臨床資料完整。入選的研究對象均為男孩，年齡1～16(8.10±4.58)歲；體質指數11.52～37.48(25.08±6.36)kg/m2；尿道下裂分型：遠端型(陰莖頭型、冠狀溝型、冠狀溝下裂)51例，中間型(陰莖體中間型)61例，近端型(陰莖陰囊型、陰囊型、會陰型)24例；是否合并其他畸形：“有”15例，“無”121例；手術類型：MAGPI術9例，Snodgrass術68例，Duckett術35例，Onlay術11例，Duckett+Duplay術13例；有切口感染8例，無切口感染128例；主刀醫生手術年限：<3年30例，3～5年58例，>5年48例。

1.2 處理方法 術前使用康復新液噴陰莖陰囊，如病人合并有隱睪、陰莖扭轉、腹股溝疝等畸形時，應同期進行相應矯正；6-0單絲微喬連續縫合尿道，形成新尿道；所有患兒均留置F6～F10雙腔氣囊導尿管4周左右；德濕銀敷料包扎陰莖體及切口。術后連續3 d使用止血藥物，連續7 d使用抗菌藥物。術后第7天打開包扎敷料，使用生理鹽水和0.5%絡合碘清洗傷口及會陰部，尿道有分泌物的患兒用慶大霉素鹽水沖洗，用紅霉素軟膏涂抹尿道、陰莖，以防止發生局部感染。2歲以上的患兒，術后3～5 d應用復方利多卡因乳膏涂抹陰莖根部，以防陰莖勃起導致疼痛。排便費力者應用開塞露協助排便，防止因排便用力而致切口開裂或出血。術后4周左右拔管，觀察患兒排尿情況。術后隨訪3個月，統計患兒術后尿道瘺發生情況。

2 結果

2.1 小兒尿道下裂病人術后并發尿道瘺的單因素分析 136例患兒術后并發尿道瘺28例，發生率為20.59%。單因素分析結果顯示，手術患兒年齡、尿道下裂分型、手術類型、切口感染、主刀醫生手術年限是小兒尿道下裂病人術后尿道瘺發生的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 小兒尿道下裂病人術后并發尿道瘺的單因素分析 單位：例(%)

2.2 小兒尿道下裂病人術后并發尿道瘺的多因素Logistic回歸分析 以小兒尿道下裂病人術后并發尿道瘺為因變量，將以上單因素分析中P<0.05的因素作為自變量進行Logistic回歸分析，自變量賦值情況如下。①年齡：1～2歲=1，3～7歲=2，8～14歲=3，15～18歲=4；②尿道下裂分型：遠端型=1，中間型=2，近端型=3；③手術類型：MAGPI術=1，Snodgrass術=2，Duckett術=3，Onlay術=4，Duckett+Duplay術=5；④合并切口感染=1，無=0；⑤主刀醫生手術年限：<3年=1，3～5年=2，>5年=3。多因素Logistic回歸分析結果顯示，手術患兒年齡大、合并切口感染、尿道下裂分型為近端型、主刀醫生手術年限低是影響小兒尿道下裂病人術后并發尿道瘺的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 小兒尿道下裂病人術后并發尿道瘺的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 小兒尿道下裂病人術后并發尿道瘺的危險因素 尿道瘺是尿道下裂術后最常見的并發癥之一，有學者認為該并發癥在臨床上很難完全避免[10]。其形成主要原因：手術所用皮瓣血供不良，導致局部組織缺血、水腫、感染、壞死，引起尿道內分泌物引流不暢；遠端尿道狹窄及尿液引流不暢、陰莖勃起，造成切口張力過大，使近端新尿道裂開，導致尿道瘺形成[11-12]。有文獻顯示，尿道瘺發生與手術病人年齡、尿道下裂類型、感染密切相關[13]。本研究經單因素及多因素Logistic回歸分析發現，手術患兒年齡大、合并切口感染、尿道下裂分型為近端型、主刀醫生手術年限低是影響小兒尿道下裂病人術后并發尿道瘺的危險因素，與以上文獻結論相似。

3.1.1 手術患兒年齡 國內外關于尿道下裂患兒最佳治療年齡的觀點并不統一，國內目前公認的最佳治療年齡為學齡前，而國外學者則認為最佳治療年齡為6～18個月[14-15]。本研究通過查閱國內外文獻，將患兒年齡分為1～2歲、3～7歲、8～14歲、15～18歲4組，結果顯示，1～2歲患兒術后尿道瘺發生率明顯低于其他年齡患兒，且年齡越大，術后尿道瘺發生率越高。提示1～2歲是小兒尿道下裂病人最佳治療年齡，分析其原因可能為：該類患兒陰莖短，新成形尿道所需組織材料容易獲取，同時成形尿道皮瓣較為充足，手術相對簡單[16]。

3.1.2 切口感染 切口感染是外科手術術后常見并發癥。本研究結果顯示，出現切口感染的8例患兒，全部發生了尿道瘺；多因素Logistic回歸分析結果顯示，切口感染是小兒尿道下裂病人發生尿道瘺的危險因素。切口感染可引起膠原代謝紊亂，導致局部組織或皮膚血腫、皮瓣壞死，增加尿道瘺的發生率[17]。而良好的局部血液循環，不僅能提供必要的氧和營養物質，也有利于壞死物質的吸收、運輸，降低炎癥反應及感染發生率[18-19]。因此，臨床應加大對妨礙血液循環供應相關因素的重視和干預，以減少切口感染的發生。

3.1.3 尿道下裂分型 本研究根據Barcat提出的尿道下裂分型方法將患兒分為遠端型、中間型、近端型3種類型，結果顯示，術后尿道瘺發生率隨著尿道下裂分度的增大而逐漸升高，與相關文獻[20]結果一致。原因可能為：尿道下裂分型越大，尿道缺損越長，需重建的新尿道越長，導致包皮缺乏，縫合張力升高，減緩術后血液供應，不利于傷口愈合，同時會增加感染、出血的概率，導致尿道瘺發生率較高。

3.1.4 主刀醫生手術年限 本研究調查結果顯示，主刀醫生手術年限<3年、3～5年、>5年的小兒尿道下裂病人術后尿道瘺發生率分別為43.33%、17.24%、10.42%。表明主刀醫生手術年限越長，患兒術后尿道瘺發生率越低。提示術者的經驗及嫻熟程度對手術效果至關重要，與既往研究結果一致[21]。

3.2 護理對策

3.2.1 術前護理 向患兒及其家屬主動講解術前、術中、術后相關知識及注意事項，并積極答疑解惑，提高其對及早進行手術治療重要性的認知；鼓勵患兒多進食高熱量、高蛋白、易消化飲食，改善營養狀態；做好患兒的皮膚清潔，重點對陰莖、陰囊部位進行清洗消毒，術前使用康復新液噴陰莖陰囊，避免因皮膚清潔問題導致的尿道瘺發生。

3.2.2 術中及術后護理 ①手術切口縫合包扎護理：操作中應嚴格執行無菌操作，按規程縫合、包扎；切口縫合及包扎材料應選擇吸水性好、彈性高、透氣性好的材料。②密切觀察患兒縫合口、龜頭血液供應情況：若龜頭發紫、發白或腫脹，提示包扎過緊；切口滲血、血腫則提示包扎過松；若切口處出現瘀血、紅腫等情況，應及時通知醫生并遵醫囑處理；必要時可配合血管活性藥及紅外線理療，以改善微循環，促進切口愈合。③引流管護理：術后尿液引流不暢引發的感染是尿道瘺發生的主要因素，應加強對引流管的護理。首先應妥善固定導尿管，避免導尿管彎曲、受壓而導致引流不暢；其次鼓勵患兒多飲水，每日控制在1 000～1 500 mL。注意觀察引流液的顏色及性狀，如管道被血塊阻塞，則用無菌生理鹽水沖洗引流管，將尿液沉渣、血凝塊沖出引流管[22]。④會陰部護理：保持會陰清潔干燥是減少尿道下裂術后感染的重要環節。術后使用生理鹽水和0.5%絡合碘清洗傷口及會陰部每日2次，大便后溫水擦拭并及時更換敷料。

綜上所述，小兒尿道下裂病人術后并發尿道瘺易受手術患兒年齡、切口感染、尿道下裂分型、主刀醫生手術年限的影響，臨床應制定針對性的治療及護理方案，以降低術后尿道瘺發生率。